Um homem com 42 anos de idade foi operado em hospital secundário com quadro de apendicite aguda com necrose e abscesso em apêndice retrocecal (Fase III), sendo realizada apendicectomia e drenagem do abscesso por incisão mediana infraumbilical. No terceiro dia de pós-operatório começou a apresentar picos diários de aumento da temperatura axilar (38,5 °C) apesar dos antibióticos prescritos (ceftriaxona e metronidazol). A incisão encontrava-se com bom aspecto, foram encontrados 15 200 leucocitos/mm³ (referência: 3 500 a 10 500) e alteração na contagem diferencial dos leucócitos, com 5% de bastonetes no sangue periférico (referência: 0 a 2%). A proteína C reativa era de 15 mg/L (referência: menor que 3). Relatava dor ao tentar fletir a coxa direita e o examinador exercia discreta pressão contrária ao movimento, a ausculta pulmonar era normal e os ruídos hidroaéreos estavam presentes. Com base nos dados apresentados, qual é a alternativa correta sobre a conduta?
A radiografia simples de abdome tem baixa sensibilidade e não permite caracterizar, delimitar dimensões ou guiar a drenagem de coleções profundas retrocecais.
A falha terapêutica com febre em vigência de ceftriaxona e metronidazol sugere coleção não drenada (foco cirúrgico mecânico); trocar antibióticos sem controlar a fonte é ineficaz e mascara a evolução clínica.
Manter conduta expectante em um paciente com sinais claros de foco inflamatório retroperitoneal ativo (sinal do psoas) atrasa o diagnóstico e aumenta a morbidade.
A tomografia computadorizada é o método de escolha para confirmar a presença, localização exata e dimensões de um abscesso residual, além de permitir o planejamento da drenagem percutânea.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Peritonite e Abscesso Intracavitário
O que decide a resposta
"No terceiro dia de pós-operatório começou a apresentar picos diários de aumento da temperatura axilar (38,5 °C) apesar dos antibióticos (...) Relatava dor ao tentar fletir a coxa direita e o examinador exercia discreta pressão contrária ao movimento". O sinal do músculo psoas positivo associado à febre persistente e leucocitose após cirurgia por apendicite retrocecal perfurada indica abscesso residual intra-abdominal, cuja confirmação diagnóstica e planejamento terapêutico exigem tomografia computadorizada de abdome.
Raciocínio clínico
Nosso paciente foi operado por apendicite complicada (fase III retrocecal) e evolui no 3º DPO com febre refratária ao esquema antimicrobiano, leucocitose com desvio à esquerda e elevação de PCR.
A ferida operatória tem bom aspecto (afasta infecção superficial de sítio cirúrgico) e o exame pulmonar é normal (afasta atelectasia e pneumonia hospitalar). O ponto-chave é o achado semiológico: dor na flexão da coxa contra resistência é o sinal do psoas, que aponta diretamente para uma coleção ou processo inflamatório em contato com o retroperitônio e a fáscia do músculo psoas direito.
Trata-se de uma coleção residual pós-operatória. Antes de mudar cegamente o antibiótico ou reoperar o paciente, precisamos delimitar o local e o tamanho da coleção para guiar a drenagem percutânea por radiologia intervencionista.
Por que acontece
O apêndice retrocecal perfurado contamina a loja retrocecal e o espaço pararrenal. Mesmo após lavagem e drenagem cirúrgica inicial, bactérias e debris necróticos retidos podem coalescer e formar um abscesso retroperitoneal/pélvico, que deflagra resposta inflamatória sistêmica contínua e irrita diretamente as fibras do músculo psoas maior adjacente.
Conduta
O padrão-ouro (conforme diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020) para suspeita de coleção intra-abdominal pós-operatória é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste.
Se confirmada coleção acessível (geralmente ≥ 3 a 5 cm), a conduta de escolha é a drenagem percutânea guiada por TC ou ultrassom associada à manutenção ou ajuste direcionado da antibioticoterapia após cultura.
O que NÃO fazer: trocar empiricamente antibióticos de amplo espectro sem diagnosticar a fonte do foco cirúrgico ("antibiótico não drena abscesso") ou indicar relaparotomia aberta imediata sem mapeamento prévio por imagem.
Como isso cai nas provas
Complicações pós-operatórias de abdome agudo perfurativo costumam ser cobradas como investigação de febre no pós-operatório (regra clássica dos "W"s: Wind/pulmão em D1-D2, Water/ITU em D3, Wound/ferida em D3-D5, Abscesso profundo em D5-D7). Dois diferenciais frequentes e seus discriminadores:
- –Infecção de sítio cirúrgico incisional: apresenta hiperemia, calor local e drenagem purulenta na cicatriz; aqui a ferida tem "bom aspecto".
- –Atelectasia pós-operatória: ocorre precocemente (D1-D2) com murmúrio diminuído nas bases; nosso paciente tem ausculta normal e febre em picos no D3 associada a sinal focal peritoneal/retroperitoneal.
Para memorizar
- –Febre persistente + leucocitose após cirurgia de apendicite complicada = suspeita de abscesso intra-abdominal residual
- –Dor à flexão ativa ou extensão passiva do quadril = sinal do Psoas (relação com retroperitônio/retrocecal)
- –Exame padrão-ouro para investigar e programar drenagem de coleção profunda = Tomografia Computadorizada de abdome
- –Coleção cavitária tratada preferencialmente por Drenagem Percutânea guiada por imagem
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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