O que decide a resposta

"O exame físico geral não apresentava particularidades e o toque retal evidenciou tumoração na parede posterior do reto, aproximadamente 7 cm acima da borda anal."

Diante de uma suspeita clínica evidente de neoplasia colorretal, o primeiro passo indispensável para planejar qualquer conduta oncológica é a confirmação histopatológica associada à avaliação de todo o cólon para rastrear lesões sincrônicas. Por isso, o exame prioritário é a colonoscopia com biópsia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clássico de neoplasia de reto médio (7 cm da borda anal): hematoquezia, eliminação de muco, alteração do hábito intestinal e massa palpável ao toque retal.

O que mais poderia ser? Pólipos adenomatosos volumosos benignos, tumor estromal gastrointestinal (GIST), linfoma ou doenças inflamatórias intestinais podem produzir lesões macroscópicas semelhantes. Nenhuma conduta cirúrgica ou oncológica definitiva pode ser instituída sem a confirmação de que se trata de um adenocarcinoma.

Além do diagnóstico tecidual, a avaliação de todo o cólon é obrigatória, pois cerca de 3% a 5% dos pacientes com câncer colorretal apresentam tumores sincrônicos (uma segunda lesão neoplásica em outro segmento colônico) que mudariam a extensão da cirurgia.

Por que acontece

A proliferação neoplásica na mucosa retal sofre necrose e ulceração contínuas pelo atrito fecal, gerando sangramento e hipersecreção de muco.

O crescimento luminal e a invasão parietal provocam efeito de massa e irritação dos plexos mioentéricos, o que reduz a complacência retal e deflagra o reflexo de evacuação repetidas vezes ao dia (tenesmo e aumento da frequência evacuatória).

Conduta

A sequência de investigação e estadiamento do câncer de reto (segundo as diretrizes da ASCRS e NCCN):

• –Diagnóstico e rastreio sincrônico: Colonoscopia total com biópsia da lesão.
• –Estadiamento locorregional: Ressonância magnética de pelve sem bobina endorretal (com protocolo dedicado para reto) para avaliar a profundidade da invasão na parede (T), acometimento linfonodal (N) e a distância até a fáscia mesorretal (margem de ressecção circunferencial).
• –Estadiamento sistêmico: TC de tórax e TC de abdome total com contraste venoso, além da dosagem de CEA sérico.

O que NÃO fazer: indicar estadiamento local avançado ou intervenção cirúrgica sem antes obter a biópsia confirmatória e a avaliação endoscópica de todo o cólon proximal.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de reto: colonoscopia com biópsia vs Ressonância de pelve. O discriminador é a etapa do cuidado: a colonoscopia com biópsia é o exame inicial para diagnóstico tecidual e pesquisa de sincronicidade; a RM de pelve é o exame de escolha para o estadiamento locorregional (fáscia mesorretal e neoadjuvância) após a confirmação.
• –Câncer de reto vs Câncer de canal anal. O discriminador é a localização e a histologia: reto médio/alto (≥ 5 cm da borda anal) é adenocarcinoma tratado com cirurgia ± neoadjuvância; canal anal (< 4-5 cm, abaixo da linha pectínea) é predominantemente carcinoma espinocelular (CEC), tratado primariamente com quimiorradioterapia definitiva (esquema de Nigro), sem cirurgia de entrada.