O que decide a resposta

"Conversava e respondia às perguntas do médico sem dificuldades e com frases ordenadas, mobilizava os 4 membros espontaneamente e havia abertura ocular espontânea" define Glasgow 15 (TCE leve) na admissão. Duas horas após a tomografia que revelou hematoma extradural, a evolução com "PA = 180 x 110 mmHg", "FC = 62 bpm", "pupila direita em midríase e hemiparesia esquerda" fecha a clássica herniação uncal com reflexo de Cushing, exigindo intervenção neurocirúrgica de emergência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente ilustra a história natural clássica do hematoma extradural (epidural): trauma cranioencefálico leve inicial (Glasgow 15), seguido por um período de estabilidade neurológica — o famoso intervalo lúcido —, que culmina com rápida deterioração neurológica conforme a expansão do hematoma arterial vence os mecanismos compensatórios intracranianos.

A deterioração cursa com sinais inequívocos de síndrome de herniação transtentorial lateral (uncal):

• –Midríase ipsilateral (à direita) pela compressão direta do III par craniano (nervo oculomotor);
• –Hemiparesia contralateral (à esquerda) pela compressão do pedúnculo cerebral no mesencéfalo;
• –Reflexo de Cushing (hipertensão arterial associada a bradicardia e padrão respiratório irregular), que reflete a elevação crítica da pressão intracraniana (PIC).

O diagnóstico diferencial descarta choque hipovolêmico ou neurogênico de imediato pelos níveis pressóricos: o paciente encontra-se hipertenso (180 × 110 mmHg), e não hipotenso. Não há tempo a perder solicitando nova tomografia; a indicação é descompressão cirúrgica de emergência (craniotomia com drenagem do hematoma).

Por que acontece

O sangramento do hematoma extradural (geralmente arterial, por lesão da artéria meníngea média) gera efeito de massa expansivo no espaço entre a dura-máter e a tábua óssea. Ao ultrapassar a complacência cerebral, a porção medial do lobo temporal (úncus) hernia através da incisura da tenda do cerebelo, comprimindo o III par craniano e a via corticoespinhal no mesencéfalo.

Conduta

A prioridade absoluta diante da herniação uncal aguda por hematoma extradural é a avaliação neurocirúrgica imediata para craniotomia descompressiva e drenagem do hematoma, conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025) e pelas diretrizes da Brain Trauma Foundation.

Como medidas temporizadoras ("ponte para o centro cirúrgico") para controle da hipertensão intracraniana:

• –Proteção de via aérea com intubação orotraqueal e sequência rápida (o paciente caiu o Glasgow para ≤ 8);
• –Cabeceira elevada a 30° em posição neutra para otimizar o retorno venoso jugular;
• –Terapia osmótica de emergência com solução salina hipertônica a 3% (bolus de 250 a 500 mL ou 2 a 3 mL/kg) ou manitol a 20% (0,5 a 1,0 g/kg em infusão rápida);
• –Evitar hipoxemia (manter SpO₂ ≥ 94%), hipertermia e hipotensão arterial.

O que NÃO fazer: jamais atrasar a transferência para a sala de cirurgia enviando o paciente instável para nova tomografia de crânio.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como reconhecimento clínico da síndrome de herniação ou indicação cirúrgica de emergência no TCE. Principais diferenciais cobrados em prova:

• –Hematoma subdural: sangramento de origem venosa (veias-ponte corticais), mais frequente em idosos e alcoólatras, formato em "crescente" ou "semilua" na TC (ultrapassa suturas cranianas), com início insidioso;
• –Hematoma extradural: sangramento de origem arterial (artéria meníngea média), associado a fratura de osso temporal, formato biconvexo ou "lenticular" (respeita suturas cranianas), com clássico "intervalo lúcido";
• –Choque neurogênico: cursa com hipotensão associada a bradicardia (por perda do tônus simpático abaixo de lesão medular alta), enquanto o reflexo de Cushing cursa com hipertensão e bradicardia.