O que decide a resposta

"Homem de 60 anos", "queimação em região epigástrica há 6 meses", "melhora parcial e temporária" com IBP e "perda de peso involuntária aproximada de 20%". A presença de idade ≥ 40-45 anos, refratariedade ao tratamento clínico e sinal de alarme (emagrecimento expressivo) impõe a investigação imediata de neoplasia do trato digestivo alto, sendo a endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia o método padrão-ouro.

Raciocínio clínico

A dispepsia com sinais de alarme em paciente idoso muda completamente a linha de raciocínio. Não é permitido rotular o quadro como funcional nem insistir em terapia empírica.

No diagnóstico diferencial, a dispepsia funcional é critério de exclusão (critérios de Roma IV) e jamais deve ser assumida na vigência de perda de peso de 20%. A colelitíase cursa tipicamente com dor em cólica em hipocôndrio direito, associada à ingesta de alimentos gordurosos, e não justificaria esse padrão de emagrecimento sem icterícia ou colangite associada. A DRGE pode gerar queimação epigástrica ou retroesternal, mas a refratariedade ao IBP com perda ponderal severa obriga o estudo endoscópico para descartar malignidade antes de qualquer propedêutica funcional (como a pHmetria).

Nosso paciente apresenta o perfil clássico para rastreio diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, cuja apresentação insidiosa mimetiza sintomas dispépticos comuns antes de manifestar sinais obstrutivos ou hemorrágicos francos.

Por que acontece

A invasão neoplásica da mucosa gástrica e o microambiente inflamatório crônico geram quebra da barreira mucosa e dismotilidade, simulando sintomas dispépticos e de refluxo. A perda ponderal decorre do consumo metabólico tumoral associado à hiporexia e à saciedade precoce decorrentes da perda de complacência gástrica.

Conduta

A conduta mandatória inicial é a endoscopia digestiva alta com biópsias múltiplas (no mínimo 6 a 8 fragmentos de lesões suspeitas) e teste para pesquisa de Helicobacter pylori, conforme as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Se confirmada a neoplasia, o próximo passo é o estadiamento locorregional e sistêmico por meio de tomografia computadorizada contrastada de tórax, abdome e pelve.

Não se deve prescrever antidepressivos tricíclicos, procinéticos ou trocar a classe do IBP sem antes visualizar a mucosa gástrica e afastar lesões orgânicas malignas.

Como isso cai nas provas

O quadro de dispepsia e perda ponderal costuma se confundir com:

• –Dispepsia funcional: separada pela ausência de sinais de alarme (emagrecimento, disfagia, sangramento, anemia, vômitos recorrentes) e pela obrigatoriedade de EDA normal para fechar o diagnóstico.
• –Câncer de esôfago: manifesta-se predominantemente por disfagia mecânica progressiva (inicia com sólidos e evolui para líquidos), enquanto o câncer gástrico abre frequentemente com dor epigástrica, plenitude pós-prandial ou perda de peso isolada.
• –Doença ulcerosa péptica: melhora de forma sustentada com IBP e não costuma cursar com perda de 20% do peso corporal, a menos que haja estenose pilórica associada com vômitos incoercíveis.