O que decide a resposta

"presença de hematoma perineal, desalinhamento da pelve, bem como uretrorragia e globo vesical palpável".

A presença de fratura pélvica associada a uretrorragia e hematoma perineal fecha a suspeita clínica de lesão de uretra, o que contraindica formalmente a passagem de sonda vesical pela uretra. Como o paciente desenvolveu retenção urinária aguda com bexigoma palpável, o esvaziamento vesical imediato deve ser realizado por cistostomia suprapúbica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta estigmas clássicos de trauma uretral posterior associado a trauma de alta energia da bacia: hematoma perineal, desalinhamento pélvico e sangramento pelo meato uretral (uretrorragia).

Diante desses achados, qualquer tentativa de cateterismo vesical transuretral às cegas — seja sonda de alívio ou de demora — é proibida, sob risco de transformar uma laceração uretral parcial em uma transecção completa, além de criar falsos trajetos infecciosos.

Como o paciente está retendo urina ("globo vesical palpável"), a bexiga precisa ser descomprimida para alívio sintomático e prevenção de rotura vesical secundária. A via de escolha na sala de emergência é a derivação suprapúbica (cistostomia).

A estabilidade hemodinâmica descrita descarta a necessidade de laparotomia exploratória imediata de urgência, e exames endoscópicos não são a conduta de descompressão inicial na abordagem do trauma.

Por que acontece

No trauma contuso de bacia com fratura de arcos anteriores ou disjunção da sínfise púbica, a uretra membranosa (fixa ao diafragma urogenital) sofre força de cisalhamento em relação à próstata (móvel), provocando a ruptura uretral posterior. A perda da continuidade anatômica impede o fluxo urinário e leva à retenção com formação do globo vesical.

Conduta

Segundo o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da American Urological Association (AUA):

• –Realizar cistostomia suprapúbica (por punção percutânea ou aberta) para drenagem urinária de urgência diante de retenção e sinais de lesão uretral.
• –Estabilização mecânica da pelve (já mantida com o lençol/imobilizador pélvico) e tomografia computadorizada contrastada com protocolo de trauma após a estabilização primária.
• –A avaliação anatômica diagnóstica da lesão uretral deve ser feita com uretrocistografia retrógrada (UCR) assim que o paciente estiver estabilizado.

O que NÃO fazer: nunca passar cateter vesical por via uretral às cegas na vigência de uretrorragia, hematoma em bolsa escrotal/períneo ou próstata flutuante ao toque retal.

Como isso cai nas provas

• –Conduta de drenagem vs. Exame confirmatório: a conduta imediata para esvaziar a bexiga em retenção é a cistostomia suprapúbica; o exame padrão para documentar a lesão uretral é a uretrocistografia retrógrada.
• –Trauma uretral vs. Trauma de bexiga: o discriminador é a presença de uretrorragia e hematoma perineal/escrotal (típicos de uretra), enquanto a lesão vesical manifesta-se predominantemente com hematúria macroscópica franca sem sangramento uretral isolado.