O que decide a resposta

"Três vesículas e bolhas de paredes flácidas e não agrupadas, com conteúdo amarelado, na região do abdome, e duas lesões avermelhadas/marrons numulares, que a responsável informou serem bolhas que estouraram." A presença de poucas bolhas flácidas com conteúdo purulento em um recém-nascido em bom estado geral e afebril fecha o diagnóstico de impetigo bolhoso. Por se tratar de infecção bacteriana cutânea localizada e sem repercussão sistêmica, a indicação é antibiótico tópico (mupirocina).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um recém-nascido de 10 dias com lesões bolhosas localizadas no tronco e sem sinais de sepse neonatal.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Herpes simples neonatal (HSV): cursa classicamente com vesículas agrupadas sobre base eritematosa ("em cacho de uva"), frequentemente associadas a acometimento ocular, neurológico ou deterioração clínica sistêmica. Nosso paciente tem bolhas flácidas isoladas com pus e está afebril.
• –Varicela neonatal: apresentaria lesões em múltiplos estágios evolutivos (máculas, pápulas, vesículas umbilicadas e crostas) distribuídas difusamente pelo corpo, geralmente com história materna de varicela peri-parto.
• –Sífilis congênita (pênfigo sifilítico): as bolhas e lesões descamativas têm localização predominantemente palmoplantar, acompanhadas de hepatoesplenomegalia, rinite serossanguinolenta ou alterações ósseas.
• –Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS): embora compartilhe o mesmo agente e toxina, caracteriza-se por eritema difuso, sinal de Nikolsky positivo e desnudamento cutâneo extenso, além de irritabilidade e febre.

Como o quadro é restrito a poucas lesões superficiais e o bebê está hígido, confirmamos o impetigo bolhoso localizado.

Por que acontece

O impetigo bolhoso decorre da infecção local por cepas de Staphylococcus aureus produtoras de toxina esfoliativa A. Essa toxina cliva especificamente a proteína desmogleína-1 na camada granulosa da epiderme, gerando a clivagem subcorneal que se traduz clinicamente pelas bolhas flácidas de fácil ruptura.

Conduta

Para impetigo bolhoso localizado com poucas lesões em recém-nascido clinicamente estável, a conduta de escolha (conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria e Infectious Diseases Society of America - IDSA) é a antibioticoterapia tópica com mupirocina a 2% pomada, aplicada 3 vezes ao dia por 5 a 7 dias, associada a medidas de higiene e lavagem com água e sabão neutro.

Caso as lesões fossem extensas, numerosas ou houvesse qualquer sinal de acometimento sistêmico (recusa alimentar, febre, hipoatividade), estaria indicado tratamento sistêmico parenteral (ex.: oxacilina ou cefazolina) com internação para vigilância de sepse neonatal.

O que NÃO fazer: não utilizar sulfadiazina de prata (sem benefício em impetigo e com risco de toxicidade/kernicterus por sulfonamidas no período neonatal precoce) nem iniciar antivirais empíricos sem suspeita clínica de infecção herpética.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de dermatose neonatal infecciosa e escolha da terapia adequada (tópica versus sistêmica). As confusões mais comuns envolvem:

• –Herpes simples neonatal: vesículas agrupadas sobre base eritematosa + risco de acometimento de SNC ou sepse (trata-se com aciclovir intravenoso 60 mg/kg/dia por 14 a 21 dias). O discriminador é a morfologia em cacho e o acometimento sistêmico versus bolhas flácidas purulentas isoladas no impetigo.
• –Pênfigo sifilítico (Sífilis congênita): lesões bolhosas e descamativas com distribuição palmo-plantar marcante, associadas a outros comemorativos sindrômicos (trata-se com penicilina cristalina intravenosa).