O que decide a resposta

"Murmúrio vesicular diminuído em base de hemitórax à direita, com crepitações", associado a febre, taquicardia, taquipneia, leucocitose e "lactato aumentado, acidose metabólica". A presença de um foco infeccioso evidente associada a sinais de resposta inflamatória sistêmica e disfunção/hipoperfusão tecidual define sepse. A pressão arterial de 90 × 60 mmHg, a diurese de 2 mL/kg/h e a boa perfusão periférica afastam o choque séptico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente preenche critérios de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) para a faixa etária de 7 anos: temperatura axilar de 39 °C (critério obrigatório de alteração térmica), taquicardia (FC 130 bpm), taquipneia (FR 36 irpm) e leucocitose com desvio à esquerda.

Identificamos a fonte da infecção pelo quadro respiratório e semiologia pulmonar alterada (pneumonia). O achado de lactato elevado e acidose metabólica comprova hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, elevando o quadro de simples infecção/SIRS para sepse.

Por que não as outras opções?

• –Choque séptico: exigiria disfunção cardiovascular com hipotensão (PAS < 70 + [2 × idade] = 84 mmHg para 7 anos), pulsos periféricos finos, tempo de enchimento capilar alargado (> 2 segundos) ou necessidade de drogas vasoativas. Nosso paciente está normotenso (90 × 60 mmHg), com boa perfusão e diurese preservada.
• –Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO): exigiria falência simultânea e estabelecida de dois ou mais órgãos ou sistemas vitais (como insuficiência renal associada a coma ou coagulopatia grave).
• –SIRS isolada: ignora o foco infeccioso pulmonar documentado e os marcadores de hipoperfusão tecidual.

Por que acontece

A resposta imune desregulada ao patógeno desencadeia liberação maciça de citocinas inflamatórias, aumento da permeabilidade capilar e distúrbios da microcirculação. A oferta inadequada de oxigênio aos tecidos desvia o metabolismo celular para a via anaeróbica, gerando hiperlactatemia e acidose metabólica.

Conduta

Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign Pediátrica e do PALS:

• –Primeira hora ("Golden Hour"): obter acesso vascular (ou intraósseo se duas tentativas falharem), colher culturas (sangue e sítio provável), dosar lactato e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro por via endovenosa na primeira hora. Por se tratar de paciente em quimioterapia, cobrir gram-negativos incluindo Pseudomonas aeruginosa (ex.: cefepima 50 mg/kg/dose EV).
• –Ressuscitação volêmica: indicada prontamente se houver sinais de má perfusão ou hipotensão, com cristaloides balanceados a 10 a 20 mL/kg em bólus rápidos.
• –O que NÃO fazer: não aguardar o resultado de culturas para prescrever o antibiótico e não infundir grandes volumes de cristaloides às cegas sem reavaliação seriada de estertores e hepatomegalia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente exigindo a estratificação do espectro da infecção grave na criança. Duas confusões recorrentes:

• –Sepse vs. Choque Séptico: o discriminador é a disfunção cardiovascular. O choque se define por perfusão lentificada (tempo de enchimento capilar > 2 segundos), hipotensão arterial ou dependência de aminas vasoativas, enquanto a sepse pode cursar com pressão arterial e perfusão normais.
• –Choque Frio vs. Choque Quente: o choque frio (mais comum na pediatria) cursa com extremidades frias, pulsos finos e má perfusão; o choque quente apresenta vasodilatação periférica, pulsos amplos ("em martelo d'água") e enchimento capilar imediato (< 1 segundo).