Homem de 61 anos comparece à consulta com queixa de lesão no pênis há 3 meses, a qual se desenvolveu após episódio de eritema, prurido e fissura local, sem melhora após o uso de antibiótico por 30 dias. Como antecedentes pessoais, relata ter feito tratamento de HPV há 2 anos. Ao exame físico do pênis, odor fétido à retração prepucial, com má higienização local; lesão com aspecto verrucoso na glande; presença de linfonodos inguinais bilaterais à palpação, indolores, arredondados e imóveis. Considerando o diagnóstico mais provável, qual é a conduta adequada?
Toda lesão peniana crônica, vegetante/verrucosa ou ulcerada que não cicatriza após tratamento empírico exige biópsia para confirmação anatomopatológica antes da decisão terapêutica definitiva (como ressecção local ou penectomia).
O quadro de meses de evolução, associado a linfonodomegalia fixa e refratariedade a tratamentos prévios, aponta primariamente para neoplasia peniana; aguardar sorologias sem realizar a biópsia adia indevidamente o diagnóstico oncológico.
Corticoides tópicos e nova antibioticoterapia mascaram a inflamação e atrasam o estadiamento e o tratamento do câncer de pênis em um paciente que já utilizou antibiótico por 30 dias sem sucesso.
O tratamento empírico tópico e da parceira é indicado para infecções sexualmente transmissíveis agudas/benignas, conduta inadequada frente a um quadro com forte suspeita de malignidade (massa crônica e linfonodos fixos).
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Comentário
Cirurgia › Tumores Urológicos › Câncer de Pênis
O que decide a resposta
"Lesão no pênis há 3 meses [...] sem melhora após o uso de antibiótico por 30 dias", associada a "má higienização local", antecedente de "HPV" e "linfonodos inguinais bilaterais à palpação, indolores, arredondados e imóveis". Esse conjunto fecha a principal suspeita de carcinoma espinocelular (CEC) de pênis, cuja conduta inicial mandatória é a biópsia tecidual confirmatória antes de qualquer intervenção cirúrgica definitiva ou estadiamento invasivo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne os fatores de risco epidemiológicos e clínicos clássicos para neoplasia maligna de pênis: homem idoso, higiene precária/acúmulo de esmegma, infecção prévia por HPV e lesão crônica refratária a tratamentos clínicos empíricos. A presença de linfonodopatia inguinal fixa reforça a suspeita de acometimento metastático loco-regional, comum no CEC peniano.
O que mais poderia ser?
- –Balanopostite bacteriana ou fúngica: descartada pela evolução arrastada (> 3 meses), refratariedade à antibioticoterapia prévia e presença de adenopatia inguinal pétrea/fixa.
- –Sífilis primária (cancro duro): apresenta-se como úlcera indolor de base limpa com linfonodopatia regional, mas tem resolução espontânea em 3 a 6 semanas, não persistindo como massa verrucosa crônica por meses.
- –Condiloma acuminado simples: embora associado ao HPV, uma lesão exuberante, infiltrativa e associada a linfonodos fixos em paciente de 61 anos exige exclusão histológica de malignidade antes de tratamentos tópicos ablativos.
Diante de uma suspeita evidente de neoplasia, o primeiro passo indispensável é obter a confirmação diagnóstica anatomopatológica por biópsia.
Por que acontece
A irritação crônica pelo acúmulo de esmegma sob o prepúcio, somada à integração do DNA de variantes oncogênicas do HPV (que inativam proteínas supressoras de tumor como p53 e pRb), induz displasia epitelial progressiva até o desenvolvimento de carcinoma espinocelular invasor.
Conduta
A conduta inicial é a *biópsia incisional ou por punch** da lesão primária para confirmação histológica, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da European Association of Urology* (EAU).
Confirmado o CEC de pênis, procede-se ao estadiamento da lesão primária (definindo se há indicação de cirurgia preservadora de órgão, penectomia parcial ou total) e ao estadiamento dos linfonodos inguinais.
O que NÃO fazer: iniciar novas terapias empíricas com antibióticos ou pomadas tópicas de corticoide, o que apenas retarda o diagnóstico oncológico definitivo e piora o prognóstico.
Como isso cai nas provas
O câncer de pênis costuma ser cobrado como reconhecimento do quadro de alarme (úlcera ou massa verrucosa crônica refratária) e a necessidade de biópsia diagnóstica precoce.
- –Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke-Löwenstein): embora seja histologicamente benigno, tem comportamento localmente invasivo e agressivo. O discriminador é a biópsia profunda em cunha, que avalia invasão da membrana basal para diferenciá-lo do CEC invasor.
- –Cancro mole / Sífilis: lesões ulceradas agudas. O discriminador é o tempo de evolução (dias a poucas semanas) e a resposta ou remissão típica, diferente da lesão tumoral crônica e progressiva.
Para memorizar
- –Lesão peniana com > 3 semanas sem melhora com tratamento clínico = biópsia obrigatória
- –Fatores de risco clássicos: má higiene, fimose, fumo e infecção por HPV
- –Tipo histológico mais comum: carcinoma espinocelular (CEC) (> 95% dos casos)
- –Linfonodopatia inguinal no câncer de pênis: pode ser inflamatória (infecciosa) ou metastática, exigindo reavaliação pós-tratamento da lesão primária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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