O que decide a resposta

"Diarreia aquosa de grande volume, com aparência de água de arroz e um forte odor de peixe podre." Essa descrição macroscópica das fezes, associada ao contexto epidemiológico de área sem saneamento com surto local e desidratação grave rápida, é a apresentação patognomônica de cólera.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma diarreia secretora aguda, profusa e rapidamente desidratante em um ambiente vulnerável e com relato de múltiplos casos simultâneos.

O que mais poderia ser? O rotavírus é a causa viral clássica de diarreia aquosa grave na infância, mas tipicamente inicia com pródromos de febre alta e vômitos incoercíveis, sem o aspecto específico de água de arroz. A giardíase causa diarreia subaguda ou persistente (acima de 14 dias) com má absorção, distensão e esteatorreia, não desidratação grave em 48 horas. A diarreia alimentar (por toxina pré-formada ou intolerância) tem início hiperagudo após refeição suspeita e curso autolimitado, sem padrão epidêmico comunitário com fezes em água de arroz.

O conjunto de fezes volumosas em água de arroz + odor de peixe + desidratação grave + surto em área desprovida de saneamento sela o diagnóstico de cólera (Vibrio cholerae).

Por que acontece

A toxina colérica liga-se aos receptores GM1 dos enterócitos e ativa constitutivamente a adenilato ciclase, elevando o AMP cíclico intracelular. Isso estimula a hipersecreção ativa de cloreto e água para a luz intestinal e bloqueia a reabsorção de sódio, gerando perdas líquidas maciças desprovidas de restos fecais ou sangue.

Conduta

Reidratação venosa imediata pelo Plano C (Ministério da Saúde): expansão rápida com Ringer Lactato ou Solução Fisiológica 0,9% na dose total de 100 mL/kg (para maiores de 1 ano: 30 mL/kg em 30 minutos + 70 mL/kg em 2 horas e meia).

Antibioticoterapia está indicada em casos graves para reduzir a duração da diarreia e a excreção do vibrião: Azitromicina 20 mg/kg em dose única (máximo 1 g) como primeira linha em pediatria, associada à suplementação de Zinco (20 mg/dia por 10 a 14 dias para crianças ≥ 6 meses).

Não prescrever antidiarreicos ou opioides (como loperamida), pois aumentam o risco de íleo paralítico e retenção de toxinas. O caso exige notificação compulsória imediata.

Como isso cai nas provas

Cólera costuma aparecer como diagnóstico direto guiado pelo aspecto das fezes ou como emergência de desidratação em saúde pública. Confunde-se com:

• –Rotavírus: diarreia aquosa volumosa em pediatria, mas o discriminador é a tríade inicial de febre e vômitos marcantes precedendo a diarreia e fezes sem aspecto de água de arroz.
• –Giardíase: diarreia protozoária em locais sem saneamento, mas o discriminador é o tempo de evolução (> 14 dias, persistente/crônica) com fezes gordurosas e má absorção, sem choque hipovolêmico precoce.