O que decide a resposta

"Lesão com bordas irregulares, hipercrômica (em tons de preto, castanho, cinza), medindo 12 mm em seu maior diâmetro" em "região plantar direita". A descrição preenche os critérios clássicos do mnemônico ABCDE (assimetria, bordas irregulares, cor heterogênea, diâmetro > 6 mm e evolução com sangramento/prurido), apontando diretamente para melanoma (especificamente o subtipo lentiginoso acral).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma lesão pigmentada em área acral (planta do pé) que preenche critérios de alta suspeição para malignidade melanocítica: policromia, bordas irregulares, tamanho alargado (12 mm, quando o corte de alerta é > 6 mm) e sintomas de alteração recente (sangramento e prurido).

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Carcinoma espinocelular (CEC): pode sangrar e ulcerar, mas tipicamente se manifesta como placa queratótica, nódulo verrucoso ou úlcera com bordas evertidas, não como mácula/placa policromática (preto/castanho/cinza).
• –Carcinoma basocelular (CBC): mesmo na sua variante pigmentada, costuma apresentar pápula/nódulo translúcido perolado com telangiectasias, e é extremamente raro na região plantar.
• –Queratose actínica: é uma lesão pré-maligna eritêmato-descamativa ou ceratótica áspera ("lixa"), confinada a áreas fotoexpostas crônicas (face, couro cabeludo calvo, dorso dos antebraços), não em planta do pé.

Diante do conjunto de achados dermatoscópicos e clínicos em topografia acral, a principal hipótese diagnóstica é indiscutivelmente melanoma.

Por que acontece

A proliferação desordenada e assimétrica de melanócitos atípicos na junção dermoepidérmica gera o padrão de bordas irregulares e policromia, refletindo diferentes profundidades do pigmento melânico na pele (castanho na epiderme, cinza/azul na derme).

Nas regiões palmo-plantares, o subtipo histológico mais frequente é o melanoma lentiginoso acral, que independe da radiação ultravioleta.

Conduta

A conduta mandatória diante de lesão suspeita para melanoma é a biópsia excisional com margens estreitas de 1 a 2 mm e inclusão do tecido celular subcutâneo (padrão NCCN / Diretrizes da Sociedade Brasileira de Dermatologia).

A biópsia permite a determinação do índice de Breslow (profundidade de invasão em milímetros), que ditará a margem cirúrgica definitiva para ampliação e a necessidade de biópsia do linfonodo sentinela.

O que NÃO fazer: nunca realizar biópsia por shaving superficial ou curetagem em lesão pigmentada suspeita, pois isso fragmenta o tumor, destrói a arquitetura e impede a mensuração correta do índice de Breslow, comprometendo o estadiamento e o prognóstico.

Como isso cai nas provas

O melanoma costuma ser cobrado pelo reconhecimento da regra do ABCDE ou pela escolha da biópsia inicial correta. Suas confusões mais frequentes:

• –Carcinoma basocelular pigmentado: compartilha a cor escura, mas o discriminador é a presença de pápula perolada com telangiectasias e localização preferencial nos dois terços superiores da face.
• –Carcinoma espinocelular: também pode ulcerar e sangrar, mas o discriminador é a presença de hiperqueratose (placa descamativa espessa ou corno cutâneo) e ocorrência típica sobre lesão precursora (queratose actínica).
• –Nevo melanocítico acral: lesão benigna pigmentada na planta do pé, mas com padrão dermatoscópico em sulcos paralelos, coloração homogênea e diâmetro ≤ 6 mm.