O que decide a resposta

"Diversas cartelas abertas de ácido acetilsalicílico" somadas a uma criança "sonolenta e hiperventilando" definem a intoxicação aguda por salicilatos. Dentre as opções apresentadas, o carvão ativado é a medida imediata de descontaminação gastrointestinal com eficácia comprovada na redução da absorção do fármaco.

Raciocínio clínico

Nosso paciente ingeriu dose potencialmente tóxica de ácido acetilsalicílico (AAS) e já manifesta toxicidade sistêmica: vômitos, rebaixamento do nível de consciência, convulsão e a clássica hiperpneia/taquipneia (estímulo direto do centro respiratório).

A abordagem inicial das intoxicações por salicilatos envolve suporte clínico, medidas de descontaminação e eliminação:

• –O carvão ativado adsorve o salicilato no trato gastrointestinal, impedindo sua absorção sistêmica, sendo altamente eficaz se administrado precocemente (ou mesmo em doses repetidas em grandes ingestões com formação de bezoar).
• –A N-acetilcisteína é o antídoto específico para intoxicação por paracetamol, não tendo ação sobre o AAS.
• –O xarope de ipeca é formalmente contraindicado pelo risco de broncoaspiração, especialmente em pacientes sonolentos ou com histórico de convulsão.
• –A atropina é o antídoto para a síndrome colinérgica (como na intoxicação por organofosforados ou carbamatos), sem indicação em salicilismo.

Por que acontece

O ácido acetilsalicílico estimula diretamente o centro respiratório bulbar, provocando taquipneia inicial com alcalose respiratória; simultaneamente, desacopla a fosforilação oxidativa mitocondrial, gerando acidose metabólica com ânion-gap elevado e hipertermia. O carvão ativado possui grande área de superfície que se liga às moléculas de AAS no lúmen gástrico e intestinal, bloqueando a absorção entero-sistêmica.

Conduta

A conduta imediata preconizada pelo Ministério da Saúde e pelas diretrizes de toxicologia clínica baseia-se em:

• –Carvão ativado: 1 g/kg por via oral ou sonda nasogástrica (garantindo via aérea pérvia e protegida se houver risco de aspiração).
• –Alcalinização urinária e sérica: infusão de bicarbonato de sódio a 8,4% associado a reposição de potássio, visando manter o pH urinário entre 7,5 e 8,0 e pH sérico entre 7,45 e 7,50 para aumentar a excreção renal ("aprisionamento iônico").
• –Hemodiálise de urgência: indicada se níveis séricos de salicilato > 100 mg/dL (intoxicação aguda), acidose refratária, insuficiência renal, edema pulmonar ou acometimento grave do SNC.

O que NÃO fazer: nunca induzir vômitos (com xarope de ipeca ou manobras mecânicas) e ter extrema cautela com intubação orotraqueal, pois qualquer queda transitória na ventilação minuto agrava rapidamente a acidose sistêmica e a penetração do salicilato no cérebro.

Como isso cai nas provas

Intoxicações medicamentosas costumam cobrar o reconhecimento do toxidrome e o antídoto ou conduta específica. Duas confusões clássicas:

• –Intoxicação por Paracetamol: não cursa com hiperventilação precoce; a droga-alvo do tratamento é a N-acetilcisteína (baseada no nomograma de Rumack-Matthew), enquanto no AAS o pilar é carvão ativado + alcalinização com bicarbonato.
• –Intoxicação por Organofosforados/Carbamatos: cursa com síndrome colinérgica evidente (miose puntiforme, broncorreia, sialorreia, bradicardia); o antídoto imediato é a atropina, enquanto o salicilismo cursa com hiperpneia e sem hipersecreção.