O que decide a resposta

"Quadro iniciado há 3 meses, com dor e edema articular acometendo articulações das mãos (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas e punhos)... rigidez matinal que persiste por mais de 2 horas." Uma poliartrite periférica, simétrica e aditiva, crônica (> 6 semanas), poupando interfalangeanas distais e com rigidez matinal prolongada (> 30-60 minutos), fecha a síndrome articular típica da artrite reumatoide. O marcador inicial esperado é o fator reumatoide (FR) e a droga modificadora do curso da doença (DMARD) de primeira escolha é o metotrexato.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma mulher jovem com poliartrite inflamatória crônica bilateral e simétrica de pequenas e grandes articulações, com nítido predomínio em mãos (poupando interfalangeanas distais).

O que mais entra no radar e por que descartamos?

• –Lúpus eritematoso sistêmico (LES): pode cursar com poliartrite simétrica de mãos, mas tipicamente é não erosiva/não deformante fixa (artropatia de Jaccoud) e costuma vir acompanhado de acometimento multissistêmico (cutâneo, hematológico, renal). Além disso, o padrão de FAN pontilhado fino denso é inespecífico e comum em indivíduos saudáveis, não definindo LES.
• –Esclerose sistêmica: manifesta-se classicamente por espessamento cutâneo (esclerodactilia), fenômeno de Raynaud precoce e manifestações gastroesofágicas, não por poliartrite franca isolada com CK elevada (que sugeriria miopatia).
• –Doença mista do tecido conjuntivo (DMTC): exige sobreposição de achados (Raynaud, mãos em salsicha/edema difuso, miosite) e presença obrigatória de anticorpo anti-U1-RNP em altos títulos.

Por que acontece

A artrite reumatoide é uma doença autoimune mediada por linfócitos T e citocinas pró-inflamatórias (como TNF-α e IL-6) direcionadas contra a membrana sinovial. A proliferação desordenada da sinóvia forma o pannus, que secreta mediadores que degradam cartilagem e osso subcondral, além de gerar acúmulo de líquido e citocinas no espaço articular durante o repouso noturno — o que explica a rigidez matinal superior a 1-2 horas.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e do ACR/EULAR, o tratamento deve ser instituído precocemente na "janela de oportunidade" (idealmente nos primeiros 3 a 6 meses de sintomas) com estratégia de treat-to-target (alvo: remissão ou baixa atividade).

A primeira linha absoluta é um DMARD convencional sintético: metotrexato via oral (15 a 25 mg/semana) associado a ácido fólico (5 mg/semana) para reduzir toxicidade. Corticosteroides em dose baixa (prednisona ≤ 10 mg/dia) podem ser usados apenas como terapia de ponte temporária até o início de ação do metotrexato (4 a 8 semanas).

O que NÃO fazer: prescrever corticoide ou anti-inflamatório não esteroidal (AINE) como monoterapia definitiva, pois eles aliviam a dor mas não impedem a progressão da destruição articular e as erosões ósseas.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de artrite reumatoide aparece de três formas: identificação da clínica clássica, interpretação de sorologias (FR e anti-CCP) e escolha de conduta medicamentosa inicial. Principais confusões conceituais:

• –Osteoartrite vs. Artrite Reumatoide: o discriminador articular definitivo é o acometimento das interfalangeanas distais (nódulos de Heberden) e a rigidez matinal curta (< 30 min) na osteoartrite, contra o acometimento de IFPs/MCFs e rigidez matinal > 1h na AR.
• –Espondiloartrites vs. Artrite Reumatoide: as espondiloartrites cursam com oligoartrite assimétrica de grandes articulações de membros inferiores, entesite e dor lombar inflamatória (além de FR negativo), enquanto a AR é poliartrite simétrica periférica.
• –Artrite lúpica vs. Artrite Reumatoide: a artrite do LES é classicamente não erosiva no raio-X, ao passo que a AR não tratada evolui com erosões marginais e deformidades osteocartilaginosas fixas.