O que decide a resposta

"Histórico de ingestão de 500 mL de bebida alcoólica destilada, por dia, durante 15 anos", "diarreia fétida, amarelada, pastosa, com algumas gotas de gordura" e "tomografia computadorizada do abdome mostrou extensa calcificação do pâncreas".

A combinação de etilismo pesado crônico, esteatorreia (insuficiência exócrina) e calcificações pancreáticas grosseiras fecha o diagnóstico de pancreatite crônica. O tratamento inicial e fundamental baseia-se na cessação do etilismo, controle da dor com analgésicos e reposição enzimática com pancreatina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de pancreatite crônica de etiologia alcoólica: dor epigástrica crônica há 3 meses associada à perda ponderal importante (IMC 17 kg/m²) e esteatorreia evidente. A hematêmese inicial decorre provavelmente de gastrite enantematosa/erosiva (vista à EDA) pelo uso de álcool, e não de sangramento varicoso por hipertensão portal segmentar, já que o exame físico e a EDA não descrevem varizes gástricas ou esofágicas.

O que mais poderia ser?

Pancreatite aguda: descartada, pois a lipase sérica está normal e a tomografia não mostra edema ou coleções peripancreáticas, apenas alterações crônicas (calcificações).

Adenocarcinoma de pâncreas: paciente tem perda de peso e dor, mas a esteatorreia crônica em etilista pesado com calcificações difusas e sem massa focal sólida na TC aponta para a doença inflamatória crônica benigna.

Colecistopatia calculosa: não explicaria esteatorreia com fezes com gotas de gordura nem calcificações no parênquima pancreático.

Portanto, trata-se de pancreatite crônica em fase sintomática com insuficiência exócrina, cujo manejo de primeira linha é clínico e ambulatorial.

Por que acontece

O consumo prolongado de álcool induz estresse oxidativo nas células acinares e secreção de suco pancreático rico em proteínas e pobre em bicarbonato, favorecendo a formação de tampões proteicos intraductais que se calcificam.

A destruição progressiva de mais de 90% do parênquima exócrino leva ao déficit de lipase, impedindo a digestão e absorção de lipídios na luz intestinal, o que gera a esteatorreia (fezes volumosas e gordurosas) e a consequente desnutrição calórica.

Conduta

Manejo clínico ambulatorial da pancreatite crônica não complicada:

• –Cessação imediata do etilismo e tabagismo, que desacelera a progressão da perda funcional e reduz as crises de dor.
• –Terapia de reposição enzimática pancreática (pancreatina) por via oral durante as principais refeições e lanches, com dose inicial de 40.000 a 50.000 unidades de lipase por refeição principal, associada a inibidor de bomba de prótons se necessário para evitar a inativação ácida gástrica.
• –Otimização da analgesia de forma escalonada (paracetamol/dipirona ± AINEs em cursos curtos, avançando para tramadol ou opioides se dor refratária).

Não internar com jejum e hidratação venosa ampla como se fosse pancreatite aguda, nem indicar cirurgia (como cirurgia de Frey ou Partington-Rochelle) antes de falha refratária do tratamento clínico otimizado ou complicações obstrutivas mecânicas.

Como isso cai nas provas

Pancreatite crônica aparece comumente como diagnóstico sindrômico (dor + esteatorreia + diabetes/calcificações) ou exigindo o escalonamento da conduta. Duas confusões recorrentes:

• –Pancreatite aguda recidivante: o discriminador é a elevação de lipase/amilase ≥ 3x o limite superior e o achado de edema/líquido peripancreático na TC, que exigem jejum e hidratação venosa.
• –Câncer de cabeça de pâncreas: o discriminador é icterícia progressiva indolor com sinal de Curvoisier-Terrier e massa focal na tomografia, enquanto a pancreatite crônica apresenta calcificações difusas e história longa de dor e esteatorreia.