O que decide a resposta

"Prescreve-se imediatamente reposição de glicose... evolui nas horas seguintes passando a apresentar confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, alterações oculares e ataxia." A infusão de glicose sem tiamina prévia em etilista crônico desnutrido precipitou a tríade clássica da Encefalopatia de Wernicke (confusão mental + ataxia de marcha + oftalmoplegia/nistagmo), cuja conduta imediata mandatória é a reposição de tiamina em altas doses intravenosa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é etilista pesado crônico e chegou em hipoglicemia (45 mg/dL). Ao receber soro glicosado isolado, a glicose consumiu os escassos estoques corporais de tiamina (vitamina B1), deflagrando a síndrome neuropsiquiátrica aguda.

O que mais poderia ser?

• –Delirium tremens (abstinência alcoólica grave): cursa com confusão mental e agitação, mas é marcado por hiperatividade autonômica exuberante (taquicardia, sudorese profusa, febre, tremores intensos e alucinações visuais/táteis), sem a tríade neurológica focal com ataxia e alterações oculomotoras.
• –Distúrbios hidroeletrolíticos (como hiponatremia): o enunciado informa explicitamente que os eletrólitos estão rigorosamente normais.
• –Hematoma subdural pós-trauma: o enunciado afasta traumatismo cranioencefálico na história.

A presença de oftalmoplegia/nistagmo associada à ataxia de marcha e confusão mental após sobrecarga de carboidratos fecha o diagnóstico de Encefalopatia de Wernicke, exigindo reversão imediata para evitar progressão para dano irreversível (Síndrome de Korsakoff) ou óbito.

Por que acontece

A tiamina pirofosfato é cofator essencial da piruvato desidrogenase e da transcetolase no ciclo de Krebs neuronal. Ao infundir glicose no paciente depletado, acelera-se a via glicolítica, esgotando a tiamina residual e gerando falência bioenergética mitocondrial e acúmulo de lactato em regiões de alta demanda metabólica, como os corpos mamilares, tálamo e núcleos oculomotores do tronco encefálico.

Conduta

Tiamina 500 mg IV (5 ampolas de 100 mg), diluída em 100 mL de soro fisiológico a correr em 30 minutos, 3 vezes ao dia por 2 a 3 dias (seguida por 250 mg IV/IM 1 vez ao dia por mais 3 a 5 dias), conforme as diretrizes da European Federation of Neurological Societies (EFNS) e padrão de emergência toxicológica.

O que NÃO fazer: nunca administrar sedativos isolados (como diazepam) achando que se trata apenas de abstinência descompensada, nem antipsicóticos (haloperidol), que reduzem o limiar convulsivo e não tratam o déficit metabólico subjacente. A administração de tiamina oral nesta fase aguda é ineficaz pela má absorção intestinal grave presente no etilista crônico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece classicamente como uma iatrogenia no pronto-socorro (soro glicosado antes da tiamina) ou como reconhecimento da tríade clínica. Confusões frequentes:

• –Delirium tremens: discriminado pela presença marcante de instabilidade autonômica (sudorese, taquicardia, febre) e alucinações vívidas/zoopsias, tratado prioritariamente com benzodiazepínicos (diazepam/lorazepam), enquanto Wernicke cursa com oftalmoplegia/ataxia e exige tiamina.
• –Síndrome de Korsakoff: discriminada pela cronicidade e irreversibilidade, caracterizada por amnésia anterógrada e confabulação sem os sinais oculares agudos de Wernicke.