Paciente do sexo masculino, 71 anos, aposentado, ex- trabalhador rural durante 35 anos, procura atendimento médico na Unidade Básica de Saúde (UBS) com dor lombar, predominante no período noturno, associada à perda de peso há cerca de 15 dias. Apresenta dores em região cervical, ombros e joelhos, exacerbadas aos esforços físicos. Relata transplante hepático há 2 anos, por câncer de fígado, fazendo uso regular de medicamento imunossupressor. Exame físico: bom estado geral, eupneico, acianótico, anictérico, afebril e normocorado. Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações. Abdome normotenso, indolor à palpação, sem visceromegalias. Extremidades aquecidas e perfundidas, sem edema. Dorso: acentuada lordose lombar e dor à mobilização da coluna lombossacra. Avaliação neuromuscular: força muscular preservada, sensibilidade sem alterações e reflexos normais. Diante desse caso, qual é o exame e a conduta adequada, respectivamente?
A tomografia abdominal com contraste avalia vísceras sólidas e recidiva local, mas não é o exame de escolha para o mapeamento da queixa óssea disseminada; ademais, a fisioterapia é contraindicada na fase aguda antes de excluir lesão estrutural ou risco de fratura.
A cintilografia óssea é o exame indicado para rastrear metástases ósseas em todo o esqueleto em pacientes com sinais de alerta neoplásicos (história de câncer, perda de peso, dor noturna), acompanhada de manejo sintomático da dor.
Embora a radiografia seja acessível na atenção primária, ela possui baixa sensibilidade para lesões líticas iniciais (exige perda de 30-50% da massa óssea para visualização); além disso, o uso empírico de corticoides sistêmicos não é a primeira linha de analgesia lombar.
O ultrassom do aparelho urinário estaria indicado na suspeita de nefrolitíase ou hidronefrose, o que não se correlaciona com o quadro de dor vertebral noturna, dor articular difusa e perda de peso.
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Comentário
Cirurgia › Abordagens Cirúrgicas do SNC › Doenças Degenerativas da Coluna
O que decide a resposta
"Dor lombar, predominante no período noturno, associada à perda de peso há cerca de 15 dias" em paciente com "transplante hepático há 2 anos, por câncer de fígado". A presença de sinais de alerta (red flags) — dor noturna/não mecânica, perda ponderal e antecedente de neoplasia maligna — exige investigação imediata para afastar metástase óssea, sendo a cintilografia óssea o exame de rastreio de esqueleto total indicado.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta dois componentes de dor: um difuso e mecânico (cervical, ombros e joelhos que pioram ao esforço, compatível com osteoartrite/espondilose pelo histórico de trabalho braçal) e um agudo, com características inflamatórias/neoplásicas (lombalgia de predomínio noturno e perda ponderal rápida).
O que mais poderia ser?
- –Lombalgia mecânica comum / hérnia de disco: a dor piora com carga e alivia com repouso, sem sintomas constitucionais como perda de peso.
- –Espondilodiscite infecciosa: possível pelo uso de imunossupressor, mas costuma cursar com febre, elevação expressiva de VHS/PCR e dor contínua e refratária.
- –Cólica nefrética ou patologia urológica: dor em cólica com irradiação genital, disúria ou hematúria, ausentes aqui.
Diante do antecedente de hepatocarcinoma tratado, a suspeita primária para o novo padrão de dor é a disseminação metastática para o esqueleto axial, tornando mandatória a avaliação cintilográfica para mapeamento de lesões secundárias associada ao manejo sintomático inicial.
Por que acontece
O tecido ósseo trabecular da coluna vertebral é ricamente vascularizado por plexos venosos avalvulares (plexo de Batson), constituindo sítio frequente de implante metastático hematogênico. O crescimento tumoral e a osteólise geram dor óssea persistente que independe da movimentação articular, manifestando-se tipicamente no período noturno ou em repouso.
Conduta
A abordagem da lombalgia com sinais de alerta para neoplasia exige investigação por imagem com cintilografia óssea de corpo inteiro (pelo radiofármaco ⁹⁹ᵐTc-MDP) ou ressonância magnética do segmento acometido.
Para o controle sintomático ambulatorial inicial enquanto os exames são processados, preconiza-se analgesia escalonada e repouso relativo nos momentos de exacerbação.
O que NÃO fazer: prescrever corticoterapia empírica ou fisioterapia vigorosa sem antes afastar lesão lítica expansiva ou risco iminente de fratura patológica e compressão medular.
Como isso cai nas provas
O tema de lombalgia aparece frequentemente como diferenciação entre dor mecânica benigna versus dor com sinais de alerta (red flags). As confusões mais comuns envolvem:
- –Lombalgia mecânico-postural: alivia ao repouso e piora ao esforço; o discriminador são os red flags (idade > 50 anos, histórico de câncer, dor noturna, perda de peso, febre).
- –Espondilite anquilosante / espondiloartropatias: também causam dor noturna e rigidez matinal, mas o discriminador é a faixa etária jovem (< 45 anos) e a melhora característica com atividade física.
Para memorizar
- –Red flags da coluna: dor noturna, perda de peso inexplicada e histórico prévio de câncer.
- –Paciente idoso com neoplasia prévia e lombalgia nova = pensar em metástase óssea até que se prove o contrário.
- –Cintilografia óssea: método de alta sensibilidade para rastreio de lesões osteoblásticas/osteolíticas em todo o esqueleto.
- –Não encaminhar para fisioterapia ou manipulação antes de descartar lesão óssea maligna.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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