O que decide a resposta

A descrição do exame físico fecha o diagnóstico: "tumoração cística de 2,0 cm no maior diâmetro, sem sinais inflamatórios, na altura do vestíbulo vaginal, antes das carúnculas himenais, pouco acima da cicatriz de episiotomia".

A topografia póstero-lateral no vestíbulo vulvar (terço inferior, posições de 4h ou 8h) somada ao antecedente de infecção local com resolução parcial define o cisto de glândula de Bartholin. Como a paciente relata "incômodo na relação sexual", a presença de sintomas justifica a intervenção cirúrgica.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica baseia-se na anatomia do introito vaginal e na história pregressa.

O quadro prévio de dor, calor e edema há 3 meses correspondeu a uma bartolinite aguda ou abscesso que drenou parcialmente. A persistência de massa cística indolor no mesmo sítio confirma a retenção de secreção por oclusão ductal: um cisto de retenção da glândula de Bartholin.

O diagnóstico diferencial anatômico inclui:

• –Cisto de glândula de Skene: localiza-se na região periuretral/parauretral, adjacente ao meato urinário no terço superior do vestíbulo, não no terço inferior.
• –Divertículo de uretra: situa-se na parede vaginal anterior e manifesta-se clinicamente pela tríade clássica de disúria, dispareunia e gotejamento pós-miccional, frequentemente com saída de pus ou urina à ordenha uretral.
• –Prolapso de colo uterino: exterioriza o colo pelo introito durante manobras de esforço (Valsalva), não se apresentando como tumoração cística localizada lateralmente ao vestíbulo.

Por que acontece

A inflamação prévia (bartolinite) ou o microtrauma local cicatricial provoca a obstrução do ducto excretor da glândula vestibular maior. O epitélio glandular continua produzindo muco, distendendo a luz ductal proximal e formando uma cavidade cística indolor, revestida por epitélio e preenchida por líquido estéril mucoide.

Conduta

Para o cisto de Bartholin sintomático, o tratamento padrão-ouro consiste em marsupialização ou drenagem com inserção de cateter de Word (mantido por 4 a 6 semanas para epitelização do trajeto). A bartolinectomia (exérese cirúrgica completa) é reservada para casos recidivantes ou lesões suspeitas/sólidas em mulheres acima de 40 anos, para afastar neoplasia maligna da glândula.

Cistos pequenos e totalmente assintomáticos podem ser apenas acompanhados.

O que não fazer: a punção simples com agulha ou a incisão sem marsupialização/fístula definitiva não devem ser realizadas, pois apresentam taxas de recidiva superiores a 80%.

Como isso cai nas provas

• –Cisto de Bartholin vs Cisto de Skene: o discriminador anatômico é o meato uretral. Skene fica na parede vestibular anterior/periuretral; Bartholin fica póstero-lateral, no terço inferior do introito.
• –Abscesso de Bartholin vs Cisto de Bartholin: o discriminador é a vigência de sinais flogísticos. Abscesso tem dor intensa, calor, rubor, flutuação e exige drenagem imediata; cisto é aflegmásico, indolor ou apenas desconfortável aos esforços e ao coito.
• –Divertículo uretral vs Cisto de Gartner/Bartholin: o divertículo é suburetral na parede anterior e elimina secreção/urina à compressão, com sintomas miccionais associados.