O que decide a resposta

"Escala de coma de Glasgow de 13" e paciente de "80 anos" com "sangramento profuso no couro cabeludo". A pontuação no Glasgow define TCE moderado (Glasgow 9 a 12 ou 13 a depender da classificação, sempre com indicação formal de neuroimagem) e o sangramento ativo volumoso exige hemostasia imediata com sutura, seguida de transferência mandatória para hospital com tomografia computadorizada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente está em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) com duas prioridades imediatas: conter uma hemorragia externa ativa e garantir investigação intracraniana em centro hospitalar.

O sangramento no couro cabeludo pode levar a choque hipovolêmico rapidamente se não for controlado. A hemostasia definitiva na atenção primária é feita com sutura hemostática em massa (ou pontos simples com fio inabsorvível englobando a gálea aponeurótica), superior ao curativo isolado em feridas extensas (10 cm).

Em relação ao neurotrauma, o paciente apresenta três critérios de altíssimo risco para lesão intracraniana expansiva (Canadian CT Head Rule e New Orleans Criteria): idade ≥ 65 anos (tem 80), perda de consciência documentada e rebaixamento do nível de consciência (Glasgow = 13).

Observação domiciliar está fora de cogitação pelo risco iminente de herniação ou deterioração clínica por hematoma intracraniano, e a radiografia simples de crânio é um exame obsoleto que não avalia parênquima cerebral nem sangramentos.

Por que acontece

O couro cabeludo é ricamente vascularizado e seus vasos encontram-se fixados à gálea aponeurótica por septos fibrosos densos, o que impede o vasoespasmo e a retração fisiológica da parede vascular, perpetuando o sangramento profuso.

Além disso, o idoso apresenta atrofia cortical com estiramento das veias-ponte, tornando o traumatismo craniano, mesmo de baixa energia (queda de 0,5 m), um gatilho clássico para hematoma subdural.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da Brain Trauma Foundation:

• –x (Hemorragia exsanguinante externa): hemostasia mecânica imediata da lesão de couro cabeludo com sutura hemostática.
• –Transferência com regulação de urgência para serviço terciário/hospital de trauma com suporte neurocirúrgico e realização mandatória de Tomografia Computadorizada de Crânio sem contraste.
• –O que NÃO fazer: radiografia de crânio (perda de tempo que não afasta sangramentos) e liberação para observação domiciliar.

Como isso cai nas provas

• –TCE Moderado vs. TCE Leve de Alto Risco: a prova tenta induzir à alta domiciliar pelo mecanismo de baixa energia (queda da própria altura), mas o discriminador é a idade ≥ 65 anos e/ou Glasgow < 15, que impõem TC de crânio hospitalar.
• –Hematoma Subdural Agudo vs. Crônico: o discriminador é a apresentação temporal; o agudo se manifesta precocemente após o trauma com imagem em crescente/côncavo-convexa hiperdensa, enquanto o crônico manifesta-se semanas depois com cefaleia insidiosa e hipodensidade.
• –Radiografia de crânio em trauma: sempre aparece como distrator incorreto em questões de TCE, sendo substituída pela TC de crânio.