O que decide a resposta

"Após cerca de 30 minutos, a paciente mantém pressão arterial média inferior a 65 mmHg." Nossa paciente apresenta choque séptico refratário à ressuscitação volêmica inicial, exigindo a introdução imediata de noradrenalina para restaurar a perfusão tecidual e atingir a meta de PAM ≥ 65 mmHg.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro clássico de colangite aguda grave (supurativa), evidenciada pela pêntade de Reynolds completa: dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios, icterícia (tríade de Charcot), somadas a rebaixamento do sensório e choque circulatório.

A paciente já recebeu as primeiras medidas do pacote de sepse (culturas, lactato, antibioticoterapia e início de cristaloides). Como a hipotensão persiste com PAM < 65 mmHg após o início da reposição volêmica, define-se o choque séptico, cuja prioridade hemodinâmica imediata é a restauração do tônus vascular com vasopressor.

O que elimina as outras opções? Encaminhar à CPRE imediatamente com instabilidade grave sem vasopressor aumenta drasticamente o risco de colapso cardiovascular peri-procedimento. O uso de coloides não tem benefício sobre cristaloides e aumenta o risco de disfunção renal. Já o corticoide só entra no choque séptico refratário a vasopressores em doses elevadas.

Por que acontece

A obstrução biliar associada à infecção eleva a pressão intrabiliar, permitindo a translocação de bactérias e endotoxinas para a circulação sistêmica. A resposta inflamatória maciça gera vasodilatação arterial profunda por liberação de óxido nítrico e aumento da permeabilidade capilar, resultando em choque distributivo que não responde apenas a volume.

Conduta

Conforme as recomendações da Surviving Sepsis Campaign (2026) e do Tokyo Guidelines (TG18), a conduta consiste em:

• –Iniciar noradrenalina em infusão contínua (dose de 0,05 a 2 mcg/kg/min) por acesso venoso (podendo ser iniciada em via periférica calibrosa transitoriamente enquanto se obtém acesso venoso central), titulando até atingir PAM ≥ 65 mmHg.
• –Manter ressuscitação volêmica guiada por parâmetros dinâmicos e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios.
• –Realizar a descompressão biliar de urgência (preferencialmente por CPRE) assim que a estabilização hemodinâmica inicial com o vasopressor for obtida.

Não atrasar o início do vasopressor esperando o término de grandes volumes de cristaloide quando a paciente permanece francamente hipotensa. Não usar coloides sintéticos nem indicar hidrocortisona antes de otimizar o vasopressor.

Como isso cai nas provas

O choque séptico de foco biliar costuma aparecer sob a forma de reconhecimento da pêntade de Reynolds associada à tomada de decisão na ressuscitação hemodinâmica inicial. Duas confusões recorrentes:

• –CPRE imediata vs. estabilização prévia: a descompressão biliar é o tratamento definitivo, mas o discriminador é a segurança — o suporte vasoativo deve ser iniciado ANTES de transportar ou sedar o paciente instável.
• –Corticoide na sepse: a hidrocortisona é lembrada para choque séptico, mas o discriminador é a refratariedade — só é indicada quando há necessidade mantida de noradrenalina em doses moderadas a altas (≥ 0,25 mcg/kg/min) associada ou não a um segundo vasopressor.