O que decide a resposta

"Palpitação, falta de ar e sensação de morte iminente" associadas a "descartada doença cardiovascular ou respiratória aguda". O quadro clínico típico de crise de pânico em pronto atendimento exige abordagem em dois tempos: alívio sintomático imediato com benzodiazepínico na crise e prevenção de novos episódios a longo prazo com inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de um ataque de pânico: início súbito de sintomas neurovegetativos intensos (taquipneia, palpitações, desconforto epigástrico) acompanhados do sintoma cognitivo nuclear, que é a sensação de morte iminente.

O que mais poderia ser? O diagnóstico diferencial mandatório na emergência inclui síndrome coronariana aguda, tromboembolismo pulmonar, arritmias paroxísticas e tireotoxicose. Uma vez afastadas as causas orgânicas ameaçadoras à vida pelos exames iniciais, firma-se o diagnóstico psiquiátrico.

A conduta divide-se claramente em duas etapas:

• –Na fase aguda (crise): o objetivo é cortar a hiperativação autonômica e o sofrimento agudo de forma rápida. O fármaco de escolha é um ansiolítico de ação rápida (benzodiazepínico).
• –A longo prazo (manutenção): o objetivo é a remissão dos sintomas e a prevenção de novas crises. Os benzodiazepínicos não tratam o transtorno de base; a primeira linha padrão-ouro farmacológica é representada pelos antidepressivos, com destaque para os ISRS.

Por que acontece

O ataque de pânico decorre de uma hiper-reatividade paroxística do circuito do medo (composto por amígdala, hipocampo e locus coeruleus), gerando uma descarga simpática maciça.

Os benzodiazepínicos potencializam a neurotransmissão inibitória gabaérgica nos receptores GABA-A, abortando o disparo adrenérgico em minutos. Já os ISRS aumentam a serotonina sináptica de forma sustentada, promovendo dessensibilização dos receptores e remodelamento dos circuitos neurais do medo ao longo de semanas.

Conduta

Na crise aguda: clonazepam 0,5 a 1 mg VO/SL ou lorazepam 1 a 2 mg VO/SL, promovendo sedação leve e alívio rápido da angústia respiratória e psíquica.

A longo prazo: ISRS (como sertralina 25-50 mg/dia com titulação gradual, escitalopram 10 mg/dia ou paroxetina 20 mg/dia) associado a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (TCC), conforme as diretrizes da APA (American Psychiatric Association) e CANMAT.

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos para uso crônico contínuo em monoterapia, devido ao risco elevado de dependência química, tolerância e abstinência. Também não se deve iniciar o ISRS em doses plenas logo no primeiro dia, pois o aumento agudo de serotonina pode paradoxalmente exacerbar a ansiedade nos primeiros dias de tratamento.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de urgências psiquiátricas cobrando a distinção entre manejo agudo e de longo prazo, ou no diagnóstico diferencial de dor torácica/dispneia. Dois diferenciais frequentes:

• –Síndrome Coronariana Aguda (SCA): também cursa com dor torácica/epigástrica e sudorese, mas o discriminador são as alterações eletrocardiográficas e a elevação de troponina, que estão estritamente normais no pânico.
• –Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): cursa com ansiedade constante e preocupações excessivas na maior parte dos dias por pelo menos 6 meses, enquanto o Transtorno de Pânico é marcado por crises paroxísticas súbitas, recorrentes e inesperadas, intercaladas por períodos de ansiedade antecipatória ("medo de ter novas crises").