Homem de 20 anos, com diagnóstico de esquizofrenia, chega à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) acompanhado de familiares, que descrevem que o paciente acordou "torto". Há 5 dias, foi realizada a troca de risperidona por haloperidol, pois aquela estava em falta na farmácia. Paciente nega outras queixas clínicas. Ao exame, apresenta contratura de região cervical e fácies de dor. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta mais adequada?
A apresentação clínica de contratura cervical súbita e dolorosa nos primeiros dias de uso de haloperidol configura distonia aguda, revertida prontamente com biperideno intramuscular.
Acatisia se manifesta como inquietação motora e incapacidade de permanecer imóvel, não com espasmo muscular fixo. Além disso, aplicar mais haloperidol agravaria o bloqueio dopaminérgico.
A discinesia tardia exige meses a anos de exposição a antipsicóticos e cursa com movimentos involuntários orofaciais e coreicos indolores, e não com espasmo doloroso em 5 dias de troca medicamentosa.
Embora a distonia seja uma manifestação dentro das síndromes extrapiramidais, a alternativa peca pela imprecisão diagnóstica e a primeira escolha clássica descrita em protocolos é o anticolinérgico específico (biperideno), que aparece pareado com o diagnóstico específico na alternativa A.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Esquizofrenia e Psicoses
O que decide a resposta
"Há 5 dias, foi realizada a troca de risperidona por haloperidol" associado a "apresenta contratura de região cervical e fácies de dor". A instalação aguda de espasmo muscular doloroso sustentado (torcicolo agudo) nos primeiros dias após introduzir antipsicótico de alta potência define distonia aguda, cujo tratamento de escolha é o anticolinérgico parenteral (biperideno).
Raciocínio clínico
O quadro é clássico de efeito extrapiramidal precoce em homem jovem após início de haloperidol, um antipsicótico típico de alta potência.
O que mais poderia ser?
- –Acatisia: manifesta-se como sensação subjetiva de inquietação interna e necessidade imperiosa de movimentar os membros inferiores (o paciente não consegue ficar parado), sem contratura muscular focal dolorosa.
- –Discinesia tardia: surge após meses ou anos de exposição crônica a neurolépticos, com movimentos coreoatetoides involuntários periorais (mastigação, protrusão de língua) e de extremidades, e não como espasmo agudo em 5 dias.
- –Síndrome neuroléptica maligna: cursa com rigidez muscular generalizada ("em cano de chumbo"), febre alta, instabilidade autonômica e rebaixamento do nível de consciência, achados ausentes aqui.
A especificidade semiológica do espasmo cervical doloroso e o tempo de 5 dias confirmam distonia aguda, exigindo reversão imediata com anticolinérgico.
Por que acontece
O bloqueio intenso dos receptores dopaminérgicos D₂ na via nigroestriatal pelo haloperidol rompe o equilíbrio fisiológico entre dopamina e acetilcolina. A queda súbita da neurotransmissão dopaminérgica gera uma hiperatividade colinérgica relativa, que desencadeia contração muscular involuntária, intensa e sustentada.
Conduta
Administrar biperideno 2,5 a 5 mg IM ou IV lento, com melhora clínica esperada em poucos minutos. Como alternativa, anti-histamínicos com efeito anticolinérgico central (como difenidramina 25 a 50 mg IM/IV ou prometazina 25 a 50 mg IM) também são opções terapêuticas.
Após a reversão na emergência, mantém-se o anticolinérgico por via oral (biperideno 2 mg, 2 a 3 vezes ao dia) por 24 a 48 horas para prevenir recidiva do espasmo, e reavalia-se a troca do antipsicótico para um atípico (segunda geração).
O que não fazer: nunca administrar novas doses de neurolépticos típicos durante a crise, sob risco de agravar o bloqueio dopaminérgico e precipitar laringoespasmo.
Como isso cai nas provas
O tema dos efeitos adversos extrapiramidais por antipsicóticos baseia-se na cronologia e no padrão motor. As três confusões clássicas:
- –Distonia aguda vs. Acatisia: distonia é contratura muscular focal e dolorosa nos primeiros dias (trata com biperideno); acatisia é inquietação motora sem contratura em semanas (trata preferencialmente com propranolol).
- –Distonia aguda vs. Discinesia tardia: distonia ocorre em dias e reverte com anticolinérgico; discinesia tardia surge após meses/anos, piora com anticolinérgicos e é tratada com troca para clozapina ou uso de inibidores de VMAT2 (como deutetrabenazina).
- –Distonia aguda vs. Tétano: o antecedente farmacológico e a reversão imediata com anticolinérgico diferenciam a distonia do trismo/opistótono infeccioso.
Para memorizar
- –Haloperidol recente (horas a dias) + torcicolo/crise oculógira = distonia aguda
- –Fisiopatologia = predomínio colinérgico por bloqueio agudo de D₂
- –Primeira linha = biperideno IM/IV (anticolinérgico)
- –Acatisia = inquietação motora → propranolol
- –Discinesia tardia = meses a anos de uso, movimentos orofaciais → anticolinérgico piora
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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