O que decide a resposta

"Dor forte e aguda, com sangramento de pequena monta produzido pela defecação", que dura cerca de 20 minutos, associada a "plicoma sentinela na linha média posterior perianal" e "pequena laceração na mucosa anal".

Essa combinação clínica e o achado de inspeção fecham o diagnóstico de fissura anal sem necessidade de exames complementares ou toque retal invasivo na fase aguda.

Raciocínio clínico

A história traz a tríade clássica da fissura anal: dor anal intensa à evacuação ("em lâmina de barbear" ou queimação) que persiste por minutos a horas após o ato, sangramento vivo em pequena quantidade no papel higiênico e hipertonia esfincteriana reflexa gerando medo de evacuar.

O exame físico confirma a hipótese ao identificar a laceração na comissura posterior (localização de 90% das fissuras primárias) e o plicoma sentinela, marcador clássico de cronicidade da fissura (geralmente definida por duração > 6 a 8 semanas, embora sinais de cronicidade como o plicoma possam surgir precocemente).

No diagnóstico diferencial:

• –Fístula anal manifesta-se tipicamente com drenagem purulenta ou serossanguinolenta crônica por orifício externo, sem a dor intensa em rasgo à evacuação.
• –Hemorroida trombosada apresenta-se como nódulo perianal doloroso, arroxeado e tenso, de início súbito, sem laceração da mucosa associada.
• –Abscesso anorretal causa dor contínua, latejante, progressiva, associada a calor, eritema, abaulamento flogístico e febre (ausentes no caso).

Por que acontece

O trauma mecânico por fezes endurecidas rompe o anoderme na comissura posterior, região de menor perfusão vascular relativa.

A dor aguda deflagra espasmo e hipertonia do esfíncter anal interno, o que reduz ainda mais o fluxo sanguíneo local (isquemia relativa) e impede a cicatrização espontânea, perpetuando o ciclo dor → espasmo → isquemia → não cicatrização.

Conduta

O tratamento inicial da fissura anal (mesmo com sinais crônicos como o plicoma sentinela) é conservador e clínico:

• –Medidas comportamentais e dietéticas: aumento da ingestão hídrica (2 a 3 L/dia), suplementação de fibras (25 a 30 g/dia) e banhos de assento com água morna.
• –Terapia tópica com relaxantes esfincterianos para quebrar o ciclo de hipertonia: diltiazem a 2% ou nitroglicerina (NTG) a 0,2-0,4% pomada tópica aplicada 2 a 3 vezes ao dia por 6 a 8 semanas.

A cirurgia (esfincterotomia interna lateral) fica reservada para casos refratários ao tratamento clínico otimizado após 6 a 8 semanas.

Não realizar toque retal ou anoscopia sob dor intensa no primeiro atendimento se a inspeção já visualizou a fissura, pois a manobra é extremamente dolorosa e desnecessária.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial das doenças orificiais benignas é recorrente em provas. O discriminador chave entre as principais entidades é:

• –Fissura anal vs. Hemorroida trombosada: a fissura tem dor associada à evacuação com laceração/plicoma na linha média; a trombose hemorroidária tem dor contínua e fixa, associada a nódulo violáceo perianal palpável.
• –Fissura anal vs. Fístula anal: a fístula apresenta orifício com drenagem de secreção purulenta/fecalóide intermitente, habitualmente indolor ou pouco dolorosa fora de crises de obstrução.
• –Fissura anal primária vs. secundária: as fissuras primárias ocorrem na linha média posterior (90%) ou anterior (10%); fissuras laterais ou múltiplas sugerem causas secundárias (Doença de Crohn, infecções como HIV, sífilis ou tuberculose, neoplasia).