Mulher de 32 anos, previamente hígida, apresenta quadro de disúria, polaciúria, urgência miccional e dor lombar esquerda há 3 dias, sem outras queixas genito- urinárias. Vem tomando analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides, porém sem melhora. No 4º dia, evoluiu com febre, calafrios, náuseas e vômitos, piora da lombalgia esquerda e astenia intensa. Foi levada ao pronto-socorro pelo seu esposo. Ao exame, temperatura axilar de 38,3 °C; frequência cardíaca de 110 bpm; frequência respiratória de 32 irpm; pressão arterial de 70 x 40 mmHg; saturação de O₂ de 96% em ar ambiente. Consciente e orientada, corada, desidratada (+/4+), acianótica, anictérica. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome doloroso em flanco esquerdo e hipogástrio. Sinal de Giordano positivo à esquerda. Extremidades sem alterações. Realizou exame de imagem que descartou a presença de cálculos urinários. Com base no diagnóstico mais provável, qual é a conduta adequada?
A paciente está em choque séptico, uma emergência médica com alta mortalidade que exige internação e ressuscitação imediata em ambiente hospitalar, e não encaminhamento ambulatorial eletivo.
Contempla os pilares fundamentais da abordagem da sepse de foco urinário: ressuscitação volêmica com cristaloide, coleta prévia de culturas para direcionamento etiológico e antibioticoterapia parenteral precoce.
A apresentação com febre alta, Giordano positivo e instabilidade clínica define pielonefrite com urosepse, e não uma infecção sexualmente transmissível primária do trato genital.
A presença de hipotensão arterial (70 × 40 mmHg), astenia intensa e vômitos contraindica formalmente a via oral e a alta hospitalar, exigindo suporte intensivo e antibiótico venoso.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Pielonefrite e ITU Complicada
O que decide a resposta
"Sinal de Giordano positivo à esquerda", associado a febre, disúria e hipotensão grave com "pressão arterial de 70 x 40 mmHg; frequência cardíaca de 110 bpm; frequência respiratória de 32 irpm". O quadro define pielonefrite aguda complicada por choque séptico de foco urinário (urosepse), exigindo internação imediata com o pacote de ressuscitação inicial.
Raciocínio clínico
Nossa paciente iniciou com sintomas clássicos de trato urinário inferior (disúria, polaciúria) que ascenderam rapidamente para o parênquima renal, configurando pielonefrite aguda (febre, calafrios, Giordano positivo e vômitos).
A evolução para taquicardia (110 bpm), taquipneia (32 irpm) e hipotensão franca (70 × 40 mmHg) indica disfunção orgânica induzida por infecção grave, ou seja, sepse/choque séptico.
O que mais poderia ser? Cólica nefrética complicada por cálculo obstrutivo infectado foi afastada pelo exame de imagem sem litíase. Cistite não complicada não causa febre alta nem repercussão hemodinâmica. Uretrites ou infecções sexualmente transmissíveis não justificam a lombalgia febril com colapso circulatório.
Diante de sepse com foco urinário, a prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica com cristaloide, coleta de culturas e início de antimicrobiano intravenoso na primeira hora.
Por que acontece
A invasão bacteriana do parênquima renal permite que endotoxinas (como o LPS de bactérias Gram-negativas) atinjam a circulação sistêmica, desencadeando liberação maciça de citocinas inflamatórias. Isso gera vasodilatação periférica intensa, aumento da permeabilidade capilar e choque distributivo.
Conduta
A abordagem imediata segue as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2026 (pacote de ressuscitação):
- –Expansão volêmica com cristaloides balanceados (ou soro fisiológico a 0,9%) em alíquota inicial de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas;
- –Coleta imediata de urocultura e 2 pares de hemoculturas antes do antibiótico;
- –Antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona ou betalactâmico com cobertura para Gram-negativos) iniciada na primeira hora;
- –Reavaliação contínua da perfusão (lactato sérico, débito urinário) e início precoce de noradrenalina se a PAM persistir < 65 mmHg após volume.
O que NÃO fazer: prescrever tratamento ambulatorial por via oral ou apenas sintomáticos, pois o retardo terapêutico na sepse eleva dramaticamente a mortalidade.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente na transição entre a infecção localizada e a disfunção orgânica, testando o reconhecimento da sepse a partir de um foco infeccioso comum. Dois diferenciais clássicos:
- –Cistite aguda: restrita a sintomas baixos (disúria, polaciúria, dor suprapúbica), sem febre, sem dor lombar e tratada ambulatorialmente por via oral (ex.: fosfomicina ou nitrofurantoína).
- –Pielonefrite não complicada (estável): febre e Giordano positivo, mas com estabilidade hemodinâmica (PA e FC normais) e tolerância oral, permitindo tratamento ambulatorial ou em enfermaria comum.
Para memorizar
- –Sintomas urinários baixos + febre + dor lombar/Giordano (+) = Pielonefrite aguda
- –Pielonefrite + hipotensão/taquipneia = Urosepse / Choque séptico
- –Conduta imediata: Cristaloide (30 mL/kg) + Culturas (sangue e urina) + Antibiótico IV na 1ª hora
- –Náuseas/vômitos e instabilidade hemodinâmica contraindicam manejo ambulatorial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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