O que decide a resposta

"Dor de cabeça frequente, geralmente do lado direito, de intensidade entre 5/10 e 7/10, que dura algumas horas... associados à vontade de vomitar e incômodo com barulho. Não há melhora com uso de ibuprofeno, nem paracetamol." O quadro preenche critérios para enxaqueca sem aura refratária a analgésicos comuns, e a frequência de 2 episódios por mês indica tratamento abortivo específico com triptano, sem indicação de profilaxia medicamentosa contínua ou neuroimagem.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma cefaleia primária clássica: dor unilateral, de moderada a forte intensidade, com náuseas e fonofobia, associada a gatilhos claros (estresse psicossocial, sedentarismo, excesso de cafeína e privação de sono).

O que mais poderia ser? Cefaleia tensional dá dor bilateral, em aperto, sem náuseas importantes e de menor intensidade. Cefaleia em salvas (cluster headache) cursa com dor excruciante estritamente periocular, de curta duração (15 a 180 min), com sinais autonômicos parassimpáticos (lacrimejamento, rinorreia, miose/ptose) e várias crises no mesmo dia ou semana. Cefaleia secundária exigiria sinais de alarme (red flags do mnemônico SNOOP), ausentes em um jovem com exame neurológico normal e dor recorrente há meses.

Definido o diagnóstico de enxaqueca (migrânea), a decisão terapêutica divide-se em fase aguda e profilaxia. Como as crises ocorrem apenas 2 vezes por mês e falharam aos AINEs e paracetamol, o próximo passo no manejo da crise aguda é o uso de triptanos (agonistas dos receptores 5-HT₁B/₁D) no início da dor, somado a intervenções no estilo de vida.

Por que acontece

A enxaqueca decorre da ativação do sistema trigeminovascular, que libera neuropeptídeos vasodilatadores e pró-inflamatórios (como o CGRP e substância P) nas meninges, gerando inflamação neurogênica estéril e sensibilização central.

Os triptanos atuam estimulando receptores de serotonina 5-HT₁B/₁D nas terminações trigeminais e nos vasos meníngeos, bloqueando a liberação desses mediadores inflamatórios e promovendo vasoconstrição dirigida.

Conduta

Sumatriptano 25 a 50 mg via oral no início da dor (conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cefaleia - SBCe e da American Headache Society - AHS), associado à orientação de mudança de estilo de vida (higiene do sono, redução de cafeína, atividade física regular e manejo da ansiedade).

Não solicitar ressonância magnética ou tomografia de crânio: em cefaleia com padrão típico de enxaqueca e exame neurológico normal, exames de imagem não trazem benefício e aumentam custos e achados incidentais.

Não iniciar profilaxia farmacológica neste momento (como amitriptilina ou betabloqueadores): ela é reservada para pacientes com ≥ 3 a 4 crises incapacitantes por mês ou ≥ 8 dias de dor/mês. Opioides como a codeína são formalmente desaconselhados na enxaqueca pelo alto risco de tolerância, dependência e cronificação da dor (cefaleia por uso excessivo de medicamentos).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na avaliação do manejo ambulatorial na Atenção Primária, diferenciando indicação de abortivo versus profilaxia e reconhecendo a cefaleia em salvas:

• –Cefaleia em salvas: confunde pelo caráter unilateral severo, mas o discriminador é a duração ultracurta (15-180 min), a localização estritamente periorbitária e os sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão nasal), além da resposta ao oxigênio a 100%.
• –Cefaleia com indicação de profilaxia: confunde a conduta com a enxaqueca episódica de baixa frequência. O discriminador é o número de crises — profilaxia entra a partir de ≥ 3 a 4 crises no mês ou dor que causa grande impacto funcional recorrente.