O que decide a resposta

"Útero amolecido, 4 cm acima da cicatriz umbilical" e "sangramento vaginal em grande quantidade" nos primeiros 20 minutos de pós-operatório definem atonia uterina, a causa mais frequente de hemorragia pós-parto (HPP). O algoritmo de manejo é escalonado: a primeira linha imediata e não invasiva é a massagem uterina bimanual associada ao uso de uterotônicos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sinais precoces de choque hemorrágico (taquicardia de 110 bpm, hipotensão de 90 × 55 mmHg e palidez) secundários a sangramento puerperal maciço. Ao exame, o útero hipotônico e elevado acima da cicatriz umbilical afasta causas mecânicas obstrutivas simples e confirma a hipotonia/atonia uterina (o "Tônus" dos 4 Ts da HPP: Tônus, Trauma, Tecido e Trombina).

O que mais poderia ser? Laceração de trajeto ou hematoma retroperitoneal/de cúpula (Trauma) costumam manter o fundo uterino contraído e firme. Restos placentários (Tecido) são menos prováveis imediatamente após revisão intraoperatória de cesariana, embora devam ser lembrados se houver falha de resposta. Distúrbios de coagulação (Trombina) não costumam abrir o quadro isoladamente no pós-operatório imediato de risco habitual sem sangramento prévio.

O tratamento da HPP por atonia segue passos estritos: medidas clínicas iniciais (massagem bimanual de Hamilton + ocitocina/derivados de ergot/misoprostol) e ácido tranexâmico. Métodos invasivos como tamponamento com balão intrauterino (Bakri), suturas compressivas (B-Lynch) e histerectomia são reservados para falha terapêutica do manejo clínico inicial.

Por que acontece

Na dequitação fisiológica, a contração miometrial colaba os vasos espiralados da decídua basal — as chamadas "ligaduras vivas de Pinard". Na atonia uterina, a ausência de tônus impede esse clampeamento mecânico, gerando sangramento arterial copioso de alto débito a partir do leito placentário.

Conduta

Segundo as diretrizes de Hemorragia Pós-Parto da FEBRASGO (2020) e da OMS (2023), o manejo imediato da atonia consiste em:

• –Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton) contínua;
• –Ocitocina em bolus lento (5 UI IV) seguido de infusão contínua (20 a 40 UI em 500 mL de solução cristaloide a 125-250 mL/h);
• –Ácido tranexâmico 1 g IV aplicado nos primeiros 180 minutos do evento;
• –Uterotônicos adicionais em caso de refratariedade (metilergometrina 0,2 mg IM, se ausência de hipertensão, e/ou misoprostol 800 mcg retal/sublingual).

Não se deve pular etapas e indicar cirurgia ou tamponamento antes de instituir uterotônicos e massagem, exceto se houver instabilidade extrema refratária imediata.

Como isso cai nas provas

A hemorragia pós-parto costuma ser cobrada de duas formas: identificação da etiologia pela regra dos 4 Ts ou hierarquia de conduta terapêutica.

• –Atonia uterina versus Laceração de trajeto: na atonia o útero está amolecido e elevado; na laceração (trauma), o útero está firme, contraído e refratário ao sangramento contínuo vermelho-vivo.
• –Atonia versus Inversão uterina: a inversão gera dor súbita intensa, choque desproporcional ao sangramento visível e fundo uterino ausente à palpação abdominal ("sinal do anel" ou massa vaginal palpável).