Homem de 35 anos, vítima de agressão física por arma branca, é encontrado caído no chão de um bar. Apresenta agitação psicomotora, cianose, turgência jugular e desvio da traqueia à esquerda. Pressão arterial de 90 x 40 mmHg; frequência cardíaca de 120 bpm; saturação periférica de O, de 87%. No local, o socorrista nota uma faca com lâmina penetrada no quarto espaço intercostal direito, na linha axilar anterior. O murmúrio vesicular encontra-se diminuído em todo o hemitórax direito, que se encontra hipertimpânico. A conduta imediata no atendimento pré-hospitalar deve ser
Objetos encravados/empalados nunca devem ser removidos fora do centro cirúrgico, pois exercem tamponamento vascular direto; sua extração no pré-hospitalar causaria hemorragia exsanguinante imediata. O curativo em três pontos é restrito a feridas torácicas abertas sem objeto cravado.
A via aérea está pérvia e a insuficiência cardiorrespiratória decorre de choque obstrutivo e colabamento pulmonar pelo pneumotórax hipertensivo. A ventilação com pressão positiva sem alívio pleural prévio piora a pressão intratorácica e precipita a parada cardiorrespiratória.
O choque é obstrutivo por restrição mecânica do retorno venoso, e não hipovolêmico isolado. Tentar acesso venoso central e volume antes de descomprimir a cavidade pleural retarda a manobra que salva a vida e não restabelece o débito cardíaco.
A toracocentese com agulha no 5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média alivia imediatamente a hipertensão intrapleural, reverte o desvio mediastinal e restaura o retorno venoso, sendo o procedimento de emergência de escolha.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Pneumotórax no Trauma
O que decide a resposta
"Cianose, turgência jugular e desvio da traqueia à esquerda", associados a "PA 90 x 40 mmHg" e "hemitórax direito hipertimpânico com murmúrio diminuído". A tétrade de choque obstrutivo, hipertimpanismo unilateral, desvio de traqueia e turgência jugular fecha o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo, cuja conduta imediata e salvadora de vida é a descompressão torácica com agulha.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma lesão penetrante por arma branca com mecanismo de válvula unidirecional: o ar entra na cavidade pleural a cada ciclo respiratório, não sai e acumula sob alta pressão.
O que mais poderia ser em um trauma torácico penetrante com hipotensão e jugulares túrgidas?
- –Tamponamento cardíaco: também cursa com choque e turgência jugular, mas a ausculta pulmonar é simétrica e a percussão torácica é normal (sem hipertimpanismo ou desvio traqueal).
- –Hemotórax maciço: cursa com choque hemorrágico, mas o achado semiológico clássico é a macicez à percussão e as jugulares costumam estar colabadas (pela hipovolemia grave).
A presença de uma faca empalada contraindica terminantemente a sua retirada no pré-hospitalar, pois o objeto pode estar exercendo efeito de tamponamento mecânico sobre vasos intercostais ou pulmonares. A prioridade imediata para reverter a parada iminente por colapso cardiovascular é descomprimir a pleura sob pressão.
Por que acontece
O aumento progressivo da pressão intrapleural colapsa o pulmão ipsilateral e empurra o mediastino para o lado oposto. Isso comprime e acotovela a veia cava superior e inferior, impedindo o retorno venoso ao átrio direito e provocando choque obstrutivo fulminante por queda abrupta do débito cardíaco.
Conduta
Toracocentese descompressiva imediata com cateter agulhado calibroso (14G a 16G, comprimento ≥ 5 cm) no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a linha axilar média (situação aceita e recomendada no adulto pelo ATLS 10ª/11ª edição), seguida obrigatoriamente de drenagem tubular em selo d'água (no 5º EIC).
O que NÃO fazer:
- –Não aguardar confirmação radiológica (o diagnóstico é estritamente clínico).
- –Não retirar o objeto empalado (a remoção só pode ocorrer sob visualização direta no centro cirúrgico).
- –Não intubar ou instituir ventilação com pressão positiva antes de aliviar a hipertensão pleural, pois a pressão positiva piora o colapso hemodinâmico.
Como isso cai nas provas
- –Pneumotórax hipertensivo versus Tamponamento cardíaco: o discriminador é a semiologia pulmonar — hipertimpanismo e murmúrio abolido no pneumotórax, contra murmúrio vesicular preservado e abafamento de bulhas no tamponamento.
- –Pneumotórax hipertensivo versus Hemotórax maciço: o discriminador percussório e vascular — hipertimpanismo + turgência jugular no pneumotórax versus macicez + jugulares colabadas no hemotórax maciço.
- –Local de punção de alívio: ATLS migrou a preferência para o 5º EIC entre as linhas axilar anterior e média em adultos (espessura menor de parede torácica), embora o 2º EIC na linha hemiclavicular ainda seja citado em crianças.
Para memorizar
- –Hipotensão + turgência jugular + hipertimpanismo unilateral = pneumotórax hipertensivo
- –Diagnóstico puramente clínico: radiografia é contraindicada por atrasar a conduta
- –Descompressão imediata no adulto: 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média
- –Objeto cravado/empalado: NUNCA remover no pré-hospitalar
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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