O que decide a resposta

"Encaminho [...] À cardiologia" define o atendimento na atenção secundária (ambulatório de especialidade focal), e o manejo para evitar novo infarto em paciente com IAM prévio caracteriza prevenção secundária.

Raciocínio clínico

O caso exige separar dois conceitos que as bancas adoram cruzar: níveis de atenção à saúde e níveis de prevenção.

Para os níveis de atenção (organização do sistema de saúde):

• –Atenção Primária: porta de entrada, APS/UBS/ESF, alta prevalência e baixa densidade tecnológica.
• –Atenção Secundária: ambulatórios de especialidades médicas (como o cardiologista deste caso) e serviços de apoio diagnóstico/terapêutico especializado.
• –Atenção Terciária: hospitais de alta complexidade, centros cirúrgicos avançados e UTIs.

Para os níveis de prevenção (história natural da doença):

• –Primária: antes do adoecimento, focada em fatores de risco (ex.: orientar cessação do tabagismo, vacinação).
• –Secundária: doença já instalada (neste caso, cardiopatia isquêmica pós-IAM), focada no tratamento precoce e na prevenção de novos eventos isquêmicos (a clássica prevenção secundária cardiovascular com antiagregação e controle estrito).
• –Terciária: reabilitação física/cardíaca e redução de sequelas e incapacidades.
• –Quaternária: prevenção do sobrediagnóstico e do sobretratamento (iatrogenias).

Por que acontece

O ambulatório especializado compõe a atenção secundária porque utiliza densidade tecnológica intermediária para resolver problemas que extrapolam o escopo da atenção básica.

A antiagregação plaquetária pós-infarto classifica-se como prevenção secundária porque atua bloqueando a cascata trombótica sobre uma placa aterosclerótica coronariana já rota ou previamente instabilizada, impedindo a recorrência do evento coronariano agudo.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2021 - Doença Arterial Coronariana Crônica), todo paciente pós-IAM tem indicação formal de antiagregação plaquetária perene.

Na presença de hipersensibilidade documentada a tienopiridinas (alergia a clopidogrel e ticlopidina) e histórico de úlcera péptica ativa ou tratada, a estratégia envolve o uso de ácido acetilsalicílico (AAS 100 mg/dia) associado obrigatoriamente a um inibidor de bomba de prótons (ex.: omeprazol 20 mg/dia) para proteção gástrica, ou a avaliação de dessensibilização se houver contraindicação a todos os agentes orais disponíveis.

O que NÃO fazer: suspender completamente a antiagregação plaquetária sem oferecer alternativa ou proteção mucosa, pois o risco isquêmico e de reinfarto supera em muito o risco de sangramento quando este é adequadamente profilático.

Como isso cai nas provas

Questões desse tema cobram a diferenciação entre os níveis de atenção e os níveis de prevenção, frequentemente colocando-os lado a lado para testar se o candidato confunde a nomenclatura.

Principais confusões:

• –Nível de Atenção Secundário vs. Terciário: o discriminador é a complexidade do serviço — ambulatório de especialista focal é atenção secundária, enquanto internação em UTI/cirurgia cardíaca de grande porte é atenção terciária.
• –Prevenção Secundária vs. Primária: o discriminador é a existência da doença — prescrever AAS para quem nunca teve evento cardiovascular é prevenção primária; prescrever pós-IAM é prevenção secundária.
• –Prevenção Secundária vs. Terciária: o discriminador é o foco da intervenção — evitar novo evento ou progressão da doença é prevenção secundária; reabilitação cardiovascular com fisioterapia para recuperar fração de ejeção/capacidade funcional é prevenção terciária.