Lactente masculino, 1 ano, apresentou irritabilidade, febre elevada e persistente, dor abdominal, hiporexia e vômitos, sendo levado ao serviço de pronto- atendimento. Exame físico: taquicardia, sem demais alterações. Exames realizados confirmaram infecção urinária. Foi prescrita amoxicilina com clavulanato por 10 dias e, como é o 3º episódio semelhante desde o nascimento, foi orientado retorno ambulatorial após o término do tratamento para acompanhamento e investigação. Ultrassonografia de rins e vias urinárias não evidenciou malformações, sendo necessários novos exames para investigar cicatrizes renais. O exame indicado ao caso é
A cistografia radioisotópica direta é uma alternativa à cistouretrografia miccional para pesquisa e seguimento de refluxo vesicoureteral (RVU), com menor dose de radiação, porém não fornece resolução anatômica do parênquima renal nem avalia cicatrizes renais.
A cintilografia renal dinâmica (realizada com ⁹⁹ᵐTc-DTPA ou ⁹⁹ᵐTc-MAG3) avalia a função de filtração glomerular, perfusão e a dinâmica de esvaziamento do sistema coletor, sendo reservada para suspeita de uropatias obstrutivas (como a estenose de JUP), e não para pesquisa de cicatrizes corticais.
A cintilografia renal estática com ⁹⁹ᵐTc-DMSA é o exame padrão-ouro para quantificar a função renal tubular proximal e diagnosticar áreas de hipocaptação correspondentes a cicatrizes renais após infecções urinárias de repetição.
A urografia excretora é um método em desuso na prática pediátrica moderna devido à alta dose de radiação ionizante e à necessidade de contraste iodado endovenoso potencialmente nefrotóxico, tendo sido suplantada pelos métodos cintilográficos e ultrassonográficos.
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Comentário
Pediatria › Infecção do Trato Urinário - ITU (Pediátrico) › Investigação de Malformações
O que decide a resposta
"Sendo necessários novos exames para investigar cicatrizes renais." A identificação de dano cortical renal permanente após episódios repetidos de pielonefrite tem indicação formal e direta do padrão-ouro: a cintilografia renal estática com DMSA (ácido dimercaptosuccínico).
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um lactente de 1 ano com o 3º episódio de infecção do trato urinário febril (pielonefrite). Diante de ITUs febris de repetição, a investigação por imagem tem objetivos claros: afastar malformações anatômicas obstrutivas, identificar refluxo vesicoureteral (RVU) e avaliar a presença de sequelas parenquimatosas (nefropatia do refluxo / cicatrizes renais).
A ultrassonografia já foi realizada e veio normal, afastando hidronefrose grosseira e anomalias estruturais maiores, mas ela apresenta baixa sensibilidade para cicatrizes corticais focais. O objetivo explícito do caso é pesquisar cicatriz renal, o que direciona a escolha exclusivamente para a cintilografia estática com DMSA.
O diagnóstico diferencial dos exames complementares aqui se divide por indicação:
- –Cistouretrografia miccional (CUGM) ou cistografia radioisotópica: indicadas para diagnosticar ou graduar refluxo vesicoureteral e anatomia de uretra.
- –Cintilografia dinâmica (DTPA ou MAG3): indicada para avaliar fluxo excretor e confirmar hidronefrose obstrutiva (como estenose de junção ureteropiélica - JUP).
- –Cintilografia estática (DMSA): avalia massa funcionante tubular cortical e detecta cicatrizes.
Por que acontece
O radiofármaco ⁹⁹ᵐTc-DMSA é captado ativamente pelas células dos túbulos contorcidos proximais e se fixa no córtex renal viável. Áreas que sofreram dano isquêmico e inflamatório pela infecção bacteriana evoluem com fibrose e perda tubular, gerando áreas focais de hipocaptação ("defeitos de preenchimento" ou "áreas frias") na imagem estática.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP):
A cintilografia renal com DMSA para pesquisa de cicatriz renal crônica deve ser agendada idealmente 4 a 6 meses após a resolução da pielonefrite aguda. Realizá-la antes desse período pode evidenciar hipocaptação transitória pelo edema e processo inflamatório agudo, superestimando o dano cicatricial definitivo.
O que NÃO fazer: não solicitar urografia excretora, método ultrapassado na nefropediatria pelo excesso de radiação e uso de contraste iodado potencialmente nefrotóxico.
Como isso cai nas provas
A investigação de ITU na infância costuma ser cobrada associando a indicação clínica específica a cada método de imagem:
- –Cintilografia renal estática (DMSA) vs. Cintilografia renal dinâmica (DTPA/MAG3): o discriminador é o alvo parenquimatoso versus obstrutivo. DMSA avalia córtex e cicatriz; DTPA/MAG3 avalia filtração, tempo de trânsito e obstrução (ex.: estenose de JUP).
- –Cintilografia estática (DMSA) vs. Cistouretrografia miccional (CUGM): o discriminador é a topografia anatômica. DMSA avalia o parênquima renal; CUGM avalia refluxo vesicoureteral (RVU) e uretra (válvula de uretra posterior).
Para memorizar
- –Cicatriz renal / massa tubular funcionante: Cintilografia renal estática (DMSA)
- –Obstrução urinária / excreção / JUP: Cintilografia renal dinâmica (DTPA ou MAG3)
- –Refluxo vesicoureteral (RVU) e VUP: Cistouretrografia miccional (CUGM)
- –Janela ideal do DMSA para avaliar cicatriz definitiva: 4 a 6 meses pós-infecção
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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