O que decide a resposta

"IgM positiva e IgG negativa." Este padrão sorológico indica duas possibilidades: ou estamos diante de uma fase hiperaguda da infecção (em que a IgG ainda não teve tempo hábil de se formar) ou de um resultado falso-positivo da IgM, que é uma ocorrência comum em imunoensaios na gestação.

Diante desse dilema, não se pode negligenciar o risco de transmissão vertical nem assumir um diagnóstico definitivo para toda a gestação: a conduta obrigatória é iniciar espiramicina imediatamente e repetir a sorologia em 14 a 21 dias para avaliar se haverá soroconversão da IgG.

Raciocínio clínico

O desafio da toxoplasmose gestacional é agir com rapidez para evitar a transmissão transplacentária enquanto se estabelece o diagnóstico de certeza.

Quando a gestante apresenta apenas IgM reagente, o teste de avidez de IgG é tecnicamente impossível de ser realizado, pois ele depende obrigatoriamente da presença de anticorpos da classe IgG para mensurar a força de ligação antigênica.

A conduta segura preconizada pelo Ministério da Saúde divide-se em duas ações simultâneas:

• –Iniciar a profilaxia com espiramicina no mesmo momento da consulta, reduzindo o risco de passagem do Toxoplasma gondii pela barreira placentária caso se trate de infecção aguda real.
• –Agendar nova coleta de sangue em 14 dias (no mesmo laboratório, preferencialmente). Se a segunda amostra demonstrar soroconversão (IgG positiva), o diagnóstico de infecção aguda está firmado e a investigação fetal prossegue. Se a IgG permanecer negativa, confirma-se o falso-positivo da IgM e a medicação é suspensa.

O esquema tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico) não tem indicação neste momento porque é reservado para infecção fetal confirmada (PCR positivo no líquido amniótico) ou infecção materna aguda documentada no terceiro trimestre.

Por que acontece

Na primo-infecção pelo Toxoplasma gondii, a IgM é a primeira imunoglobulina detectável, surgindo na primeira semana pós-exposição. A IgG surge entre 1 a 2 semanas após a IgM.

Além disso, os testes de ELISA para IgM apresentam taxas relevantes de reatividade cruzada e falso-positivos, exigindo a documentação da elevação de IgG (soroconversão) para confirmar a doença.

Conduta

Conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2023) e da FEBRASGO:

• –Prescrever espiramicina 1 g (3.000.000 UI) por via oral de 8/8h imediatamente.
• –Solicitar repetição de sorologia (IgM e IgG) com intervalo de 14 a 21 dias.
• –Não postergar o início do medicamento à espera do resultado confirmatório.
• –Não solicitar teste de avidez de IgG quando o IgG for não reagente.

Como isso cai nas provas

O examinador testa a interpretação dos diferentes perfis sorológicos de toxoplasmose na gestação e a indicação de exames adicionais:

• –IgM (+) e IgG (-) → perfil indeterminado/hiperagudo: espiramicina imediata + repete sorologia em 14-21 dias (avidez não pode ser realizada).
• –IgM (+) e IgG (+) com idade gestacional < 16 semanas: conduta inicial é o teste de avidez de IgG (alta avidez descarta infecção recente na gestação).
• –IgM (+) e IgG (+) com idade gestacional ≥ 16 semanas: a avidez perde a capacidade de afastar infecção gestacional; inicia-se espiramicina e programa-se amniocentese para PCR.