O que decide a resposta

"História recente de trombose venosa, apresenta ciclos menstruais prolongados de 8 a 10 dias, com intenso sangramento e cólicas fortes". A história de trombose venosa contraindica qualquer método com estrogênio (categoria 4 da OMS), enquanto a menorragia grave associada à dismenorreia torna o DIU de levonorgestrel a escolha ideal por aliar segurança vascular ao controle eficaz do sangramento.

Raciocínio clínico

A escolha contraceptiva aqui exige cruzar duas variáveis: a segurança tromboembólica e o alívio dos sintomas ginecológicos basais.

Métodos combinados (orais, injetáveis mensais, anel ou adesivo) contêm estrogênio, que eleva a síntese hepática de fatores de coagulação. Em paciente com antecedente de trombose venosa profunda e lúpus eritematoso sistêmico, o estrogênio é classificado como categoria 4 da OMS (risco inaceitável à saúde).

O DIU de cobre não contém hormônios e seria seguro do ponto de vista vascular, mas tem como efeito colateral clássico o aumento do volume de sangramento menstrual e a piora da dismenorreia, o que agravaria diretamente as queixas da paciente.

O DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) exerce ação progestagênica predominantemente intrauterina, com absorção sistêmica mínima, sendo categoria 2 da OMS para histórico de tromboembolismo. Além da segurança, promove atrofia endometrial acentuada, reduzindo drasticamente as perdas menstruais e a dor pélvica.

Por que acontece

O levonorgestrel liberado localmente na cavidade endometrial inibe a proliferação do endométrio e suprime a produção local de prostaglandinas. Isso induz atrofia endometrial e reduz o fluxo menstrual em mais de 80-90%, além de cessar o estímulo contrátil miometrial doloroso que causa a dismenorreia.

Conduta

Inserção ambulatorial de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG), conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Métodos Anticoncepcionais da OMS.

Métodos combinados com etinilestradiol ou estradiol são formalmente contraindicados (categoria 4).

O DIU de cobre não deve ser a primeira linha em pacientes com sangramento uterino aumentado prévio e dismenorreia incapacitante, embora não seja contraindicado pelo risco trombótico.

Como isso cai nas provas

• –DIU de cobre vs. DIU de levonorgestrel na presença de menorragia: o DIU de cobre não tem contraindicação hormonal para trombose, mas piora a perda sanguínea e a cólica; o DIU-LNG trata ambos os sintomas e é seguro no histórico tromboembólico.
• –Histórico de trombose venosa profunda: método combinado com estrogênio é sempre categoria 4 (proibido); progestágenos isolados e DIU de cobre/LNG são opções permitidas (categoria 2 ou 1).