Parturiente de 29 anos, sem comorbidades, esteve em trabalho de parto por 8 horas e evoluiu para parto vaginal. Após 10 minutos do desprendimento do feto, ainda não se observou a expulsão da placenta. A paciente está estável e sem sinais de hemorragia. Diante do quadro apresentado, a conduta a ser adotada é
O manejo puramente expectante (aguardar sem nenhuma intervenção) não é mais a primeira escolha nas diretrizes atuais, pois o manejo ativo com tração controlada reduz pela metade o risco de hemorragia pós-parto.
A tração controlada do cordão combinada ao contratracionamento suprapúbico (manobra de Brandt-Andrews) é o componente mecânico fundamental do manejo ativo do terceiro período.
A curagem/remoção manual da placenta é invasiva e só está indicada se houver retenção placentária (tempo decorrido > 30 minutos no manejo ativo) ou hemorragia grave associada.
A paciente está estável, sem hemorragia e dentro do tempo fisiológico de dequitação (10 min), não havendo indicação de doses adicionais de uterotônico ou conduta de atonia antes mesmo do desprendimento placentário.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Períodos Clínicos e Partograma
O que decide a resposta
"Após 10 minutos do desprendimento do feto, ainda não se observou a expulsão da placenta. A paciente está estável e sem sinais de hemorragia." O relógio decide: 10 min decorridos contra o limiar de 30 min para definir retenção placentária no manejo ativo.
A paciente está em pleno terceiro período clínico do parto, momento em que está indicada a tração controlada do cordão umbilical com contratracionamento suprapúbica (manobra de Brandt-Andrews).
Raciocínio clínico
O terceiro período do parto (secundamento ou dequitação) compreende o intervalo entre a saída do feto e a completa expulsão da placenta e membranas ovulares.
O que mais poderia ser feito? A conduta expectante pura (apenas aguardar) foi substituída pelo manejo ativo do terceiro período, preconizado para reduzir drasticamente o risco de hemorragia pós-parto.
Por que não fazer curagem manual agora? A extração manual da placenta é um procedimento invasivo reservado para a retenção placentária (definida como tempo > 30 minutos sob manejo ativo ou > 60 minutos em manejo expectante) ou diante de hemorragia grave associada, o que não ocorre na nossa paciente.
Portanto, a conduta correta no momento é aplicar a tração controlada do cordão associada à estabilização do segmento uterino inferior.
Por que acontece
A manobra de Brandt-Andrews consiste em tracionar suavemente o cordão com uma das mãos enquanto a outra mão realiza contratracionamento suprapúbico no fundo uterino.
Esse movimento oposto impede a inversão uterina aguda durante a tração do cordão e facilita o desprendimento da placenta após a contração uterina fisiológica.
Conduta
Manejo ativo do terceiro período (OMS 2018 / Febrasgo 2021), composto pela tríade clássica:
1. Ocitocina 10 UI intramuscular imediatamente após o nascimento (ou administrada logo no desprendimento do ombro anterior);
2. Tração controlada do cordão umbilical com manobra de Brandt-Andrews durante a contração uterina;
3. Vigilância do tônus uterino com massagem uterina transabdominal após a saída da placenta.
O que NÃO fazer: tração intempestiva e forte do cordão sem estabilização suprapúbica (risco crítico de inversão uterina e rotura de cordão) nem curagem manual antes de completar 30 min de espera em paciente assintomática.
Como isso cai nas provas
As questões cobram a identificação dos passos do manejo ativo do secundamento e os limites de tempo para intervenções invasivas. Duas confusões recorrentes:
- –Retenção placentária / Curagem: exige o discriminador temporal de > 30 minutos (no manejo ativo) ou presença de hemorragia volumosa imediata.
- –Manobra de Fabre ("pescador") vs. Brandt-Andrews: Fabre apenas diagnostica se houve o descolamento placentário (percussão no fundo uterino sem transmissão ao cordão), enquanto Brandt-Andrews é a manobra de tração do cordão com contratracionamento para a exteriorização.
Para memorizar
- –Terceiro período = saída do feto até a dequitação da placenta
- –Manejo ativo padrão: Ocitocina 10 UI IM + Tração controlada do cordão (Brandt-Andrews) + Massagem uterina pós-dequitação
- –Retenção placentária no manejo ativo = tempo > 30 minutos
- –Curagem manual = indicada na retenção (> 30 min) ou se sangramento ativo grave
- –Contratração suprapúbica é obrigatória para prevenir inversão uterina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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