Médica de 32 anos foi contratada pelo Programa Mais Médicos para trabalhar na Unidade Básica de Saúde (UBS) no distrito sanitário especial indígena Yanomami na Amazônia, região endêmica para malária. Considerando que a médica não tem morbidades ou problemas de saúde em tratamento, qual quimioprofilaxia está indicada?
O artesunato é um derivado da artemisinina reservado exclusivamente para o tratamento da malária aguda não complicada (em esquemas combinados) e da malária grave (por via parenteral), não sendo indicado para quimioprofilaxia.
A doxiciclina 100 mg/dia é a opção profilática de escolha para regiões com transmissão de Plasmodium falciparum resistente à cloroquina, como a região amazônica.
A primaquina é empregada principalmente para a cura radical de formas latentes hepáticas (hipnozoítos) de Plasmodium vivax e como gametocitocida para interromper a transmissão, exigindo teste prévio de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD).
A cloroquina não é indicada para profilaxia na Amazônia brasileira devido à ampla e documentada resistência do Plasmodium falciparum a essa droga.
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Comentário
Clínica Médica › Parasitoses › Parasitoses Sistêmicas
O que decide a resposta
"Trabalhar na Unidade Básica de Saúde (UBS) no distrito sanitário especial indígena Yanomami na Amazônia, região endêmica para malária" somado a "qual quimioprofilaxia está indicada". A Amazônia brasileira apresenta resistência disseminada do Plasmodium falciparum à cloroquina, tornando a doxiciclina o esquema profilático clássico indicado entre as opções.
Raciocínio clínico
A questão avalia a indicação de quimioprofilaxia para profissionais ou viajantes que atuarão em áreas de alto risco de transmissão de malária na bacia amazônica.
O que elimina as outras opções?
O artesunato e outros derivados da artemisinina são pedras angulares do tratamento curativo da malária (terapia combinada à base de artemisinina ou uso endovenoso nas formas graves), sendo formalmente contraindicados como quimioprofiláticos pelo risco de selecionar cepas resistentes.
A cloroquina não previne infecção por P. falciparum na América do Sul devido à resistência estabelecida há décadas mediada por mutações genéticas.
A primaquina tem ação direcionada contra hipnozoítos de Plasmodium vivax/ovale (cura radical) e gametócitos de P. falciparum, não sendo a opção de primeira escolha para profilaxia causal em viajantes sem avaliação prévia de G6PD.
Resta a doxiciclina, um esquizonticida sanguíneo eficaz contra cepas resistentes de P. falciparum e contra as formas eritrocíticas de outras espécies.
Por que acontece
A doxiciclina atua no ribossomo do apicoplasto do parasita inibindo a síntese proteica, agindo na fase eritrocítica assexuada tardia.
Na Amazônia, mutações no transportador pfcrt do P. falciparum conferem efluxo e resistência à cloroquina, exigindo agentes alternativos como doxiciclina, mefloquina ou atovaquona-proguanil.
Conduta
Segundo o Ministério da Saúde e guias internacionais de medicina de viagem (CDC/OMS), quando a quimioprofilaxia é formalmente indicada para áreas com P. falciparum cloroquina-resistente:
- –Doxiciclina: 100 mg por via oral, 1 vez ao dia.
- –Iniciar 1 a 2 dias antes da entrada na área endêmica, manter durante toda a estadia e continuar por 4 semanas (28 dias) após deixar a área.
O que NÃO fazer: não prescrever derivados de artemisinina (artesunato, arteméter) em monoterapia ou profilaxia, preservando sua eficácia para esquemas terapêuticos de malária ativa.
Como isso cai nas provas
Quimioprofilaxia de malária costuma ser cobrada identificando a droga correta para áreas de resistência versus sensibilidade. Duas confusões recorrentes, com o discriminador:
- –Doxiciclina vs Cloroquina: a cloroquina só pode ser usada como profilático em regiões sem relato de resistência de P. falciparum (América Central ao norte do Panamá, Haiti e República Dominicana); na bacia amazônica brasileira, a doxiciclina é a droga de escolha da questão.
- –Profilaxia vs Tratamento com Artemisinina: artesunato e arteméter são exclusivos para o tratamento da malária aguda e grave, nunca para prevenção.
Para memorizar
- –Malária na Amazônia = P. falciparum resistente à cloroquina
- –Profilaxia clássica para áreas resistentes: Doxiciclina 100 mg/dia
- –Início: 1-2 dias antes | Término: 28 dias após a saída
- –Artesunato = tratamento, nunca profilaxia
- –Primaquina = erradicação de hipnozoítos (P. vivax) e bloqueio de transmissão (gametocitocida)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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