Mulher de 86 anos é levada pela filha à consulta no ambulatório de clínica médica, com queixa de quedas frequentes. A paciente tem diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, depressão, déficit cognitivo leve e constipação intestinal. Está em uso de losartana, hidroclorotiazida, atenolol, metformina, gliclazida, rosuvastatina, escitalopram, donepezila e lactulose. Segundo a filha da paciente, as quedas ocorrem em diversos horários do dia, mais frequentemente na madrugada, ao se levantar para ir ao banheiro. Ao exame físico, a idosa apresenta leve bradipsiquismo e sinais de sarcopenia; pressão arterial do membro superior direito de 138 x 92 mmHg, quando deitada, e 110 x 70 mmHg, quando sentada. O plano terapêutico apropriado ao contexto desse caso deve incluir
Déficits visuais como a catarata podem contribuir para instabilidade no idoso, mas a prioridade imediata do caso é hemodinâmica, dada a hipotensão ortostática confirmada pelas medidas de pressão arterial.
A hipotensão postural induzida por fármacos é muitíssimo mais frequente que a disautonomia primária neurogênica e deve ser manejada na atenção primária/clínica geral antes de qualquer encaminhamento especializado.
A paciente tem hipotensão ortostática documentada (queda de 28 mmHg na sistólica e 22 mmHg na diastólica) e faz uso de três classes de anti-hipertensivos, tornando a revisão e desprescrição a medida inicial mandatória.
Adicionar fludrocortisona configuraria uma prescrição em cascata (tratar o efeito adverso de um medicamento com outro fármaco), além de agravar a hipertensão supina que a paciente já apresenta ao deitar (138 x 92 mmHg).
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Síndromes Geriátricas
O que decide a resposta
"Pressão arterial do membro superior direito de 138 x 92 mmHg, quando deitada, e 110 x 70 mmHg, quando sentada", com quedas principalmente "ao se levantar para ir ao banheiro".
Vamos aos números da variação postural:
- –Queda da pressão sistólica: 138 − 110 = 28 mmHg (limiar ≥ 20 mmHg)
- –Queda da pressão diastólica: 92 − 70 = 22 mmHg (limiar ≥ 10 mmHg)
O achado fecha o diagnóstico de hipotensão ortostática em uma paciente exposta a uma clássica cascata de polifarmácia (três anti-hipertensivos associados: losartana, hidroclorotiazida e atenolol).
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche critérios para grandes síndromes geriátricas: instabilidade postural com quedas recorrentes, iatrogenia por polifarmácia (uso de 9 medicamentos simultâneos) e declínio cognitivo.
O padrão das quedas (ao levantar-se no meio da noite) associado ao teste de inclinação/postural positivo no exame físico aponta diretamente para hipoperfusão cerebral transitória postural.
O que mais poderia ser?
- –Disautonomia primária (neurológica): é um diagnóstico de exclusão. Diante de múltiplos anti-hipertensivos, a causa farmacológica/iatrogênica é soberana e deve ser tratada primeiro.
- –Déficit sensorial isolado (como catarata): agrava o risco de tropeços no escuro, mas não justifica a queda pressórica postural documentada.
- –Sarcopenia e fragilidade: contribuem para a instabilidade mecânica, mas o gatilho da queda aguda ao se levantar é hemodinâmico.
A intervenção prioritária e de menor risco é a desprescrição orientada para retirar ou reduzir a carga de vasodilatadores e depletores de volume.
Por que acontece
O envelhecimento reduz a sensibilidade dos barorreceptores e a complacência vascular. Ao assumir a posição ortostática, a hidroclorotiazida reduz o volume intravascular eficaz, a losartana atenua a vasoconstrição periférica e o atenolol impede o aumento compensatório da frequência cardíaca, resultando em queda abrupta do débito cardíaco e da perfusão cerebral.
Conduta
Revisão da lista de medicamentos e desprescrição gradual dos fármacos anti-hipertensivos (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial - SBC 2020 e Critérios de Beers / STOPP-START 2023), priorizando a retirada de hidroclorotiazida e atenolol (caso este não tenha indicação cardiológica específica como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou coronariopatia).
Orientar medidas não farmacológicas: levantar-se em etapas (ficar sentada à beira do leito por 1 a 2 minutos antes de ficar de pé), hidratação adequada e iluminação de segurança no trajeto até o banheiro.
O que NÃO fazer: iniciar vasopressores ou mineralocorticoides (como fludrocortisona), pois isso agrava a cascata iatrogênica em uma paciente com pressão de decúbito já limítrofe/elevada (138 x 92 mmHg).
Como isso cai nas provas
Aparece como avaliação de síndromes geriátricas (quedas e polifarmácia) ou abordagem de hipotensão ortostática. Confusões frequentes:
- –Hipotensão ortostática farmacológica vs Disautonomia neurogênica: o discriminador é a resposta à desprescrição; a causa medicamentosa deve sempre ser corrigida antes de qualquer investigação neurológica especializada.
- –Queda por causa mecânica/sensorial vs Causa hemodinâmica: o discriminador é o diferencial de PA (queda de PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg em até 3 minutos após mudança de decúbito).
Para memorizar
- –Critério de hipotensão ortostática: queda de PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg na mudança postural
- –Quedas ao levantar da cama + polifarmácia = investigar e suspender anti-hipertensivos antes de tudo
- –Não tratar efeito colateral de medicamento adicionando outro fármaco (evitar cascata iatrogênica)
- –Atenolol e diuréticos em idosos frágeis aumentam substancialmente o risco de síncope e trauma
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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