Homem de 48 anos busca atendimento na Unidade Básica de Saúde (UBS) para reiniciar tratamento para tuberculose. Paciente refere que iniciou o tratamento poliquimioterápico há 6 meses, quando foi diagnosticado com tuberculose; porém, há 2 meses, interrompeu o acompanhamento na sua unidade de origem devido ao uso de substâncias psicoativas. Ele se mudou para o território da unidade há 15 dias e foi visitado pelo agente comunitário, que o orientou a procurar atendimento médico para avaliação e retomada do tratamento. Foram solicitados, inicialmente, o teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB), baciloscopia de escarro e radiografia de tórax. Qual alternativa apresenta a conduta adequada para esse caso?
Em indivíduos tratados nos últimos 5 anos, o TRM-TB pode detectar fragmentos de DNA de bacilos inviáveis (mortos). Portanto, um TRM-TB positivo com baciloscopia negativa não autoriza o reinício imediato sem avaliação clínica criteriosa e solicitação de cultura.
Se houver detecção de resistência à rifampicina, o esquema básico (RIPE) está contraindicado, devendo o paciente ser encaminhado para tratamento de tuberculose drogarresistente.
A divergência entre baciloscopia positiva e TRM-TB negativo impõe a realização de cultura com teste de sensibilidade para afastar micobacteriose não tuberculosa ou falso-negativo do TRM, iniciando-se o esquema básico enquanto se aguarda o resultado.
Identificada a resistência à rifampicina no TRM-TB, não se deve iniciar o esquema básico; o paciente necessita de encaminhamento para serviço de referência e esquema padronizado para tuberculose resistente.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
O que decide a resposta
"Há 2 meses, interrompeu o acompanhamento [...] foram solicitados, inicialmente, o teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB), baciloscopia de escarro e radiografia de tórax."
O paciente apresenta abandono de tratamento (interrupção por tempo ≥ 30 dias consecutivos). Diante de uma divergência entre baciloscopia positiva e TRM-TB negativo, o protocolo do Ministério da Saúde determina solicitar cultura com teste de sensibilidade (TS) e reiniciar o esquema básico (RIPE) imediatamente enquanto se aguarda o laudo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem histórico de tuberculose com abandono prévio e retorna para avaliação. Diante do retratamento, a propedêutica armada com exames diretos pode apresentar resultados discordantes.
A baciloscopia de escarro cora qualquer bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), enquanto o TRM-TB (GeneXpert) identifica especificamente o complexo Mycobacterium tuberculosis e mutações para resistência à rifampicina.
Quando a baciloscopia vem positiva e o TRM-TB negativo, abrem-se duas possibilidades principais: infecção por Micobactérias Não Tuberculosas (MNT) ou um resultado falso-negativo do TRM-TB (por exemplo, variantes genéticas ou baixa carga bacilar).
A conduta prática e segura preconizada é pedir cultura com teste de sensibilidade para tipificar a espécie e avaliar a sensibilidade aos fármacos, mas sem atrasar o cuidado: reinicia-se o esquema básico enquanto a cultura (que leva semanas) está em andamento.
Por que acontece
A técnica de Ziehl-Neelsen cora a parede rica em ácidos micólicos de qualquer BAAR, sem diferenciar M. tuberculosis de espécies ambientais como M. avium ou M. kansasii.
O TRM-TB, por sua vez, realiza amplificação de ácidos nucleicos dirigida exclusivamente ao genoma do complexo M. tuberculosis, gerando a discordância quando há outra micobactéria em questão.
Conduta
Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):
Para caso de retratamento por abandono com BAAR (+) e TRM-TB (-):
- –Solicitar cultura de escarro com Teste de Sensibilidade (TS).
- –Reiniciar o esquema básico (2 meses de RIPE em dose fixa combinada: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol, seguidos de 4 meses de RI).
- –Notificar o caso como "Retratamento - Abandono".
O que NÃO fazer: nunca prescrever o esquema básico padrão se o TRM-TB acusar resistência à rifampicina — nesse cenário, o paciente deve ser imediatamente referenciado para unidade secundária/terciária para início de esquema especial para tuberculose resistente.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de tomada de decisão frente aos resultados de testes rápidos e baciloscopia na rotina da atenção primária.
Confusões recorrentes:
- –TRM-TB com resistência à rifampicina: o discriminador é que a presença de resistência à rifampicina contraindica formalmente o esquema básico RIPE e exige encaminhamento para centro de referência (TB multirresistente / resistente).
- –Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): o discriminador é a ausência total de sintomas respiratórios/sistêmicos e radiografia de tórax normal, com PPD ou IGRA positivo, onde se faz monoterapia preventiva (isoniazida ou rifampicina), e não esquema RIPE quádruplo.
Para memorizar
- –Abandono de tuberculose = interrupção do tratamento por ≥ 30 dias consecutivos
- –Baciloscopia (+) com TRM-TB (-) = solicitar cultura com TS e reiniciar RIPE enquanto aguarda
- –TRM-TB com resistência à rifampicina = NÃO iniciar esquema básico; encaminhar para centro de referência
- –A cultura de escarro é o exame padrão-ouro para confirmação de espécie micobacteriana e perfil de suscetibilidade
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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