O que decide a resposta

"Hipertensa crônica em uso de enalapril, antecedente de pré-eclampsia" com "15 semanas". Essa combinação exige a troca imediata do inibidor da ECA por um anti-hipertensivo seguro na gestação (alfa-metildopa) e a introdução da profilaxia padrão para pré-eclâmpsia com AAS e carbonato de cálcio, cuja janela ideal de início é entre 12 e 16 semanas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz dois problemas simultâneos para resolver no pré-natal:

Primeiro, ela está usando enalapril. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são estritamente contraindicados na gestação pelo risco de toxicidade fetal grave. Precisamos suspender a droga e prescrever uma alternativa segura de primeira linha, como a alfa-metildopa (outras opções seriam nifedipino de liberação prolongada ou hidralazina).

Segundo, a paciente tem dois fatores de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia: a própria hipertensão crônica prévia e o histórico de pré-eclâmpsia em gestação anterior.

Por estar com 15 semanas (dentro da janela de ouro de 12 a 16 semanas), a conduta preventiva mandatória consiste em associar ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose e suplementação de carbonato de cálcio. Não há indicação de anticoagulação (como heparina ou varfarina), pois a paciente não possui diagnóstico de síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF) ou evento tromboembólico prévio.

Por que acontece

Os IECAs e BRAs bloqueiam o sistema renina-angiotensina fetal, causando hipotensão renal no feto, disgenesia tubular renal, anúria, oligoidrâmnio e hipoplasia pulmonar secundária.

Já o AAS em baixas doses inibe seletivamente a síntese plaquetária de tromboxano A₂ (potente vasoconstritor e agregante) sem suprimir a prostaciclina endotelial, restaurando o equilíbrio hemodinâmico na invasão trofoblástica e reduzindo o risco de insuficiência placentária.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde:

• –Suspender o enalapril e iniciar Alfa-metildopa 250 mg via oral a cada 8 ou 12 horas (dose máxima de 2 a 3 g/dia).
• –Iniciar AAS na dose de 100 a 150 mg/dia, administrado à noite por via oral, mantido até 36 semanas.
• –Iniciar Carbonato de cálcio 1.000 a 1.500 mg de cálcio elementar ao dia.

O que NÃO fazer: jamais manter IECAs (captopril, enalapril) ou BRAs (losartana), nem utilizar varfarina (teratogênica, causa síndrome da embriopatia varfarínica e hemorragia fetal) ou diuréticos de rotina (depletam o volume intravascular materno).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente associando o ajuste medicamentoso da hipertensa crônica às medidas profiláticas de pré-eclâmpsia. As principais confusões na hora da prova:

• –Hipertensão arterial crônica vs Hipertensão gestacional: o discriminador é a idade gestacional do diagnóstico. Antes de 20 semanas (ou prévia à gravidez) é crônica; após 20 semanas e sem proteinúria/disfunção orgânica é gestacional.
• –Profilaxia de pré-eclâmpsia vs Profilaxia na Síndrome Antifosfolipídeo (SAF): para alto risco isolado de pré-eclâmpsia usa-se AAS + Cálcio; a associação com enoxaparina exige o diagnóstico confirmado de SAF ou trombofilia de alto risco.