O que decide a resposta

"Urina ficou mais escura, começou a apresentar prurido cutâneo intenso e icterícia em escleras" associada a "massa bem definida, de consistência cística, não dolorosa em hipocôndrio direito".

Essa combinação traduz o clássico sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor na vigência de icterícia colestática progressiva), que fecha a suspeita clínica de neoplasia periampular / adenocarcinoma de cabeça de pâncreas e exige tomografia computadorizada de abdome com protocolo pâncreas para confirmação e estadiamento.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta síndrome colestática obstrutiva (icterícia, colúria e prurido) acompanhada de síndrome consuntiva (emagrecimento há 3 meses e dor com irradiação dorsal). Ao exame físico, a vesícula distendida e indolor afasta a hipótese de litíase biliar crônica, na qual a vesícula costuma ser escleroatrófica e fibrótica, incapaz de se distender dessa forma.

O que mais poderia ser?

• –Coledocolitíase: o paciente teria dor em cólica no hipocôndrio direito, icterícia flutuante e vesícula não palpável.
• –Colecistite crônica ou aguda: cursaria com vesícula dolorosa (sinal de Murphy na fase aguda) e sem perda ponderal insidiosa com icterícia progressiva de grande monta.
• –Neoplasias císticas pancreáticas ou pseudocisto: poderiam gerar dor e massa, mas o quadro clínico típico de icterícia indolor com Courvoisier-Terrier aponta diretamente para compressão do colédoco distal por tumor periampular.

A conduta imediata para lesão periampular/pancreática suspeita é a tomografia computadorizada contrastada com protocolo dedicado para pâncreas, que define diagnóstico, relação vascular (artéria mesentérica superior, tronco celíaco e veia porta) e ressecabilidade cirúrgica.

Por que acontece

A neoplasia na cabeça do pâncreas ou região periampular comprime lenta e progressivamente o ducto colédoco distal. Em um paciente que nunca teve litíase prévia, a vesícula é histologicamente normal e elástica; com o aumento retrógrado da pressão biliar, ela se distende de forma indolor e torna-se palpável no hipocôndrio direito.

Conduta

Solicitar tomografia computadorizada de abdome com contraste multifásica (protocolo pâncreas), conforme diretrizes do NCCN e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Se a lesão for considerada ressecável e o paciente tiver condições cirúrgicas, o tratamento é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

O que NÃO fazer: não realizar biópsia percutânea em lesões periampulares com intenção curativa/ressecáveis. A punção pode romper a cápsula tumoral e provocar disseminação de células neoplásicas pelo trajeto da agulha (seeding peritoneal), transformando um caso operável em doença avançada. A biópsia é reservada estritamente para casos irressecáveis ou metastáticos que precisam de confirmação histopatológica antes de quimioterapia paliativa.

Como isso cai nas provas

• –Coledocolitíase: o discriminador é a vesícula escleroatrófica e não palpável (não faz Courvoisier-Terrier) e a presença de cólica biliar aguda, sem perda ponderal de 3 meses.
• –Colecistite crônica calculosa: o discriminador é a ausência de icterícia colestática progressiva e a presença de episódios recorrentes de dor alimentar pós-prandial (cólica biliar).
• –Indicação de biópsia em pâncreas: o discriminador é a ressecabilidade — se a imagem mostra tumor ressecável candidato a Whipple, vai direto para cirurgia sem biópsia prévia.