Homem de 68 anos, em tratamento crônico irregular de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial, é admitido em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico do lado esquerdo, de predomínio braquiofacial. Segundo o acompanhante, o paciente tinha ido se deitar havia 90 minutos, sem qualquer sintoma antes de ser encontrado com o transtorno observado. Foi levado ao hospital, onde deu entrada 30 minutos após constatado o déficit focal. Ao exame físico, paciente com 9 pontos na escala de coma de Glasgow modificada, exibindo hemiparesia acentuada à esquerda, pressão arterial de 170 x 100 mmHg em ambos os membros superiores, com ritmo cardíaco irregular, frequência cardíaca média de 96 bpm. Não há outras alterações expressivas ao exame físico. Glicemia capilar de 285 mg/dL; demais exames laboratoriais não revelam anormalidades. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela área de atenuação de densidade em cerca de 40% do território da artéria cerebral média direita, cujo laudo é obtido cerca de 3 horas após o último momento em que o paciente foi visto sem déficits. O médico da unidade explica ao acompanhante que, apesar dos potenciais benefícios da terapia trombolítica em pacientes com acidente vascular encefálico isquêmico, o paciente apresenta contraindicação em função de
O achado tomográfico de hipodensidade precoce em mais de um terço (> 33%) do território da artéria cerebral média direita é contraindicação formal à terapia trombolítica pelo elevado risco de transformação hemorrágica grave.
O tempo desde o último momento em que o paciente foi visto assintomático até o laudo da TC foi de 3 horas, o que está dentro da janela terapêutica habitual de até 4,5 horas.
O valor de glicemia de 285 mg/dL não constitui contraindicação à trombólise; a contraindicação metabólica clássica ocorre em hipoglicemias graves (< 50 mg/dL) que simulam déficits focais (stroke mimics) ou hiperglicemias extremas (> 400 mg/dL).
O paciente apresenta PA de 170 × 100 mmHg, o que é permitido para o uso do trombolítico, cujo limite pressórico máximo admissível é de < 185 × 110 mmHg.
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Comentário
Clínica Médica › AVC › AVC Isquêmico
O que decide a resposta
"A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela área de atenuação de densidade em cerca de 40% do território da artéria cerebral média direita." O achado de hipodensidade precoce ou sinal franco de isquemia acometendo > 1/3 (> 33%) do território da ACM é contraindicação formal à trombólise venosa pelo risco proibitivo de transformação hemorrágica sintomática fatal.
Raciocínio clínico
O paciente é candidato potencial à trombólise: tem déficit focal agudo, estável clinicamente e o tempo decorrido desde o último momento visto bem é de 3 horas, dentro da janela terapêutica convencional de ≤ 4,5 horas para alteplase endovenosa.
Ao checar as contraindicações:
- –Níveis pressóricos: a PA está em 170 × 100 mmHg, portanto abaixo do limite de corte para início da trombólise, que é < 185 × 110 mmHg.
- –Glicemia: está em 285 mg/dL (o limiar de contraindicação formal é hipoglicemia < 50 mg/dL ou hiperglicemia extrema > 400 mg/dL não controlada).
- –Neuroimagem: a tomografia já documenta infarto extenso (> 1/3 do território da ACM, calculados 40%).
Portanto, a extensa área isquêmica já estabelecida contraindica o trombolítico venoso.
Por que acontece
Grandes áreas de necrose isquêmica sofrem rápida quebra da barreira hematoencefálica e fragilidade microvascular grave. A administração de fibrinolítico sistêmico nesse tecido já inviável não recupera a área de penumbra e precipita sangramento maciço de reperfusão (transformação hemorrágica intraparenquimatosa).
Conduta
Conforme as diretrizes da AHA/ASA 2019/2023 e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):
- –Contraindicar trombólise endovenosa devido ao infarto extenso precoce (> 1/3 do território da ACM ou ASPECTS ≤ 5).
- –Avaliar imediatamente indicação de trombectomia mecânica (se oclusão de grande vaso proximal confirmada por angio-TC e elegibilidade clínica/imagem avançada) e suporte em unidade de AVC/UTI.
- –Iniciar AAS 100 a 300 mg e estatina de alta potência (atorvastatina 80 mg) após descartada hemorragia ativa e definida a conduta intervencionista.
Como isso cai nas provas
O tema AVC isquêmico agudo é cobrado sobretudo pela checagem sistemática dos critérios de inclusão e contraindicação à trombólise venosa com rtPA. Principais pontos de confusão:
- –Janela de tempo: o limite padrão é 4,5 horas (e não 3 horas, que era o limiar antigo de estudos pré-ECASS III).
- –Alvo pressórico: para trombolisar, a PA deve estar < 185 × 110 mmHg; após a trombólise, deve ser mantida < 180 × 105 mmHg. No paciente que NÃO vai trombolisar, tolera-se PA até 220 × 120 mmHg.
- –Hipodensidade extensa na TC: a presença de hipodensidade franca em > 1/3 do território da ACM contraindica o trombolítico venoso, mesmo se o paciente estiver dentro da janela de tempo.
Para memorizar
- –Janela padrão para alteplase EV: até 4,5 horas do início dos sintomas (ou último visto bem)
- –PA limite para iniciar trombólise: < 185 × 110 mmHg
- –Hipodensidade precoce > 33% (> 1/3) do território da ACM = contraindicação à trombólise EV
- –Glicemia < 50 mg/dL deve ser corrigida antes de qualquer decisão
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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