O que decide a resposta

"Nega perda de peso, febre, traumas, incontinência ou fraqueza nos membros inferiores. Ao exame físico, apresenta dor à palpação paravertebral em região lombar, sem alterações neurológicas."

A ausência explícita de sinais de alerta (red flags) e de déficit neurológico define o quadro como lombalgia mecânica inespecífica subaguda (< 4 a 6 semanas de evolução). Nesse cenário, exames de imagem são contraindicados e a conduta baseia-se em tranquilizar o paciente, manter analgesia e estimular a atividade física/manutenção do movimento.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem um quadro típico de sobrecarga mecânico-postural: dor de início insidioso, sem irradiação, piora com esforço ao final do dia e melhora com repouso relativo, em um trabalhador braçal.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Radiculopatia (hérnia discal com compressão): haveria dor irradiada abaixo do joelho (dermátomo correspondente) e teste de Lasègue positivo.
• –Síndrome da cauda equina: descartada pela ausência de incontinência urinária/fecal, anestesia em sela e fraqueza de membros inferiores.
• –Espondilodiscite infecciosa ou neoplasia vertebral: afastadas pela ausência de febre, calafrios, perda ponderal inexplicada e dor intratável ao repouso/noturna.
• –Espondiloartrite (dor inflamatória): a dor pioraria com o repouso e melhoraria com o movimento, geralmente acompanhada de rigidez matinal > 30 minutos.

Sem sinais de alarme e com menos de 4 a 6 semanas de sintomas, a história natural da lombalgia inespecífica é a resolução espontânea em até 90% dos casos. A melhor conduta na Atenção Primária é o tratamento conservador ativo.

Por que acontece

A lombalgia mecânica comum decorre de microtraumas, estiramentos musculoligamentares e sobrecarga nas articulações facetárias e discos intervertebrais.

O repouso absoluto prolongado piora o prognóstico porque promove atrofia muscular por desuso, rigidez articular e amplificação central da percepção da dor.

Conduta

As diretrizes do American College of Physicians (ACP 2017) e os Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde preconizam:

• –Educação em saúde: tranquilizar sobre a natureza benigna e autolimitada do quadro.
• –Manutenção da atividade diária e exercícios leves; não prescrever repouso no leito.
• –Controle sintomático em etapas: calor local, analgésicos simples (paracetamol/dipirona) ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em cursos curtos (≤ 7 a 10 dias).
• –Reavaliação clínica em 4 a 6 semanas se a dor persistir ou imediatamente se surgirem sinais de alarme.

O que NÃO fazer: solicitar radiografia ou ressonância magnética de rotina (não alteram a conduta, aumentam custos e geram achados incidentais irrelevantes), prescrever corticoide oral ou opioides fortes de entrada, ou prescrever repouso absoluto.

Como isso cai nas provas

Lombalgia é cobrada com foco na indicação de imagem e na identificação de red flags. Principais confusões conceituais:

• –Lombalgia inespecífica vs. Síndrome da Cauda Equina: o discriminador é a presença de anestesia em sela, retenção/incontinência urinária ou fraqueza progressiva de MMII, que exigem ressonância urgente e descompressão cirúrgica de emergência.
• –Lombalgia mecânica vs. Lombalgia inflamatória (Espondilite Anquilosante): o discriminador é a melhora com exercício e piora com repouso, rigidez matinal prolongada (> 30 min) e duração > 3 meses em paciente jovem (< 45 anos).
• –Lombalgia aguda sem alarme vs. Lombalgia com suspeita de fratura/tumor/infecção: o discriminador são febre, emagrecimento, dor noturna refratária, história de neoplasia prévia ou trauma recente — únicos cenários que autorizam imagem precoce.