O que decide a resposta

"No dia da consulta, iniciou com dores abdominais e vômitos incontroláveis." A presença de sinais de alarme em um paciente com síndrome febril aguda e exantema classifica o quadro obrigatoriamente como Dengue Grupo C, o que impõe hidratação parenteral em leito de observação e afasta a conduta puramente oral e ambulatorial.

Além disso, com "há 3 dias" de sintomas (fase virêmica, ≤ 5 dias), a confirmação diagnóstica é feita pela pesquisa do antígeno NS1 ou RT-PCR, e não por IgM.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta quadro agudo de febre, mialgia e manchas cutâneas, altamente sugestivo de dengue. O ponto crucial na abordagem da dengue é a estratificação de risco preconizada pelo Ministério da Saúde:

• –Grupo A: sem sinais de alarme, sem comorbidades ou risco social → hidratação oral domiciliar.
• –Grupo B: sem sinais de alarme, mas com sangramento de pele espontâneo (petéquias), prova do laço positiva ou condições especiais (gestantes, idosos, comorbidades) → hidratação oral supervisionada na unidade até o resultado do hemograma.
• –Grupo C: presença de qualquer sinal de alarme (dor abdominal intensa/contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural, acúmulo de líquidos, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa, sonolência/irritabilidade, elevação do hematócrito) SEM sinais de choque → hidratação parenteral e observação hospitalar/leito de observação por no mínimo 24 horas.
• –Grupo D: presença de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos → hidratação parenteral rápida em leito de terapia intensiva/emergência.

Nosso paciente tem dor abdominal e vômitos incontroláveis, mas mantém pressão arterial estável (120 x 80 mmHg) e boa perfusão periférica. Enquadra-se estritamente no Grupo C, demandando hidratação venosa imediata, controle sintomático com antieméticos e analgésicos, além de exames laboratoriais (hemograma completo com hematócrito/plaquetas e antígeno NS1).

Por que acontece

No período de transição da fase febril para a fase crítica (em torno do 3º ao 5º dia), ocorre aumento transitório da permeabilidade capilar mediado por citocinas inflamatórias. Esse extravasamento plasmático leva a edema da parede das alças intestinais e serosite, manifestando-se clinicamente como dor abdominal e vômitos antes mesmo do colapso hemodinâmico.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2024) para diagnóstico e manejo clínico da Dengue:

• –Internação em leito de observação por no mínimo 24 horas.
• –Iniciar hidratação parenteral com solução cristaloide isotônica (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) na dose de 10 mL/kg/h nas primeiras duas horas na fase de expansão, seguida de reavaliação clínica e laboratorial seriada (hematócrito a cada 2 horas na expansão e após 6 horas na manutenção).
• –Solicitar hemograma completo, dosagem de transaminases e diagnóstico etiológico específico (antígeno NS1 por estar no 3º dia).
• –Prescrever analgésicos permitidos (dipirona ou paracetamol) e antieméticos parenterais (como ondansetrona ou metoclopramida).

O que NÃO fazer: prescrever hidratação exclusivamente oral (inviabilizada pelos vômitos incoercíveis e insuficiente para o extravasamento vascular ativo), dar alta precoce ou utilizar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e ácido acetilsalicílico (AAS), pelo elevado risco de sangramento.

Como isso cai nas provas

• –Dengue Grupo B vs. Grupo C: o discriminador definitivo é a presença de sinais de alarme. O Grupo B tem petéquias ou fatores de risco, mas nenhuma queixa de alarme. Se surgir dor abdominal ou vômito persistente, migra instantaneamente para o Grupo C.
• –NS1 vs. Sorologia IgM: para confirmação virológica, utiliza-se método direto (antígeno NS1 ou RT-PCR) do 1º ao 5º dia de sintomas; a sorologia por ELISA IgM só positiva a partir do 6º dia de doença.
• –Gastroenterite Aguda vs. Dengue: a gastroenterite infecciosa cursa predominantemente com diarreia aquosa profusa e cólicas, sem a presença típica de febre associada a exantema, dor retro-orbitária e trombocitopenia precoce.