O que decide a resposta

"Há 1 mês vem apresentando equimoses em face, pernas, coxas, em vários estágios de evolução, e evita falar sobre o fato." Lesões traumáticas repetitivas (diferentes estágios de evolução), em locais atípicos e com comportamento esquivo da adolescente configuram suspeita inequívoca de violência física / maus-tratos. Pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA, Art. 13), a mera suspeita impõe notificação compulsória ao Conselho Tutelar.

Raciocínio clínico

O caso de Michele reúne as marcas clássicas do trauma não acidental: lesões contusas múltiplas, em áreas habitualmente protegidas (face e coxas) e com espectro cronológico distinto (indicando episódios repetidos de agressão ao longo do último mês), além do sinal comportamental de esquiva ao ser questionada.

O que elimina as outras alternativas? Todas trazem adolescentes em situação de vulnerabilidade social (para desviar o foco), mas com manifestações estritamente clínico-infecciosas ou onco-hematológicas:

• –Manuel (opção A): febre alta, púrpuras e rigidez de nuca caracterizam meningococcemia / meningite bacteriana. A urgência aqui é isolamento, antibioticoterapia e notificação ao SINAN (vigilância epidemiológica).
• –Felipe (opção C): febre, dor retro-orbitária, mialgia, sangramento mucoso e petéquias configuram dengue com sinais de alarme.
• –Edilene (opção D): febre inexplicada, sudorese noturna, perda de peso (sintomas B) associados a linfoadenopatia difusa (incluindo sítio supraclavicular) e equimoses sugerem doença linfoproliferativa (linfoma) / leucemia com plaquetopenia secundária.

Por que acontece

Lesões acidentais na infância e adolescência concentram-se em proeminências ósseas anteriores (joelhos, tíbias, cotovelos) e apresentam o mesmo estágio de reabsorção hemática.

A presença de equimoses com idades diferentes em tronco, face ou dorso reflete múltiplos eventos traumáticos externos e repetidos no tempo.

Conduta

Pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990, Art. 13) e pela Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violência (Ministério da Saúde):

• –Realizar a notificação compulsória ao Conselho Tutelar imediatamente diante da suspeita clínica (não se deve esperar comprovação policial ou judicial).
• –Preencher a Ficha de Notificação/Investigação de Violência Interpessoal/Autoprovocada do SINAN.
• –Avaliar a segurança da adolescente antes da alta: se houver risco iminente de novas agressões no domicílio, manter acolhimento institucional/hospitalar até deliberação protetiva do Conselho Tutelar ou Vara da Infância.
• –O que NÃO fazer: confrontar os cuidadores/tios agressivamente na consulta ou omitir a comunicação por medo de romper o vínculo com a família.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na forma de diagnóstico diferencial entre trauma não acidental (violência) e distúrbios de hemostasia ou infecções sistêmicas:

• –Doenças hematológicas / púrpuras vs. maus-tratos: o discriminador é que discrasias sanguíneas e leucemias vêm com manifestações sistêmicas (febre, sangramento de mucosas, palidez, esplenomegalia, sintomas B) e alteração laboratorial (plaquetopenia, coagulograma alterado), enquanto a violência física isolada não altera o hemograma/coagulograma basal e poupa o estado geral infeccioso.
• –Acidentes típicos da infância vs. agressão física: o discriminador é a localização anatômica (acidentais ocorrem em joelhos, canelas e testa; violência atinge face, orelhas, pescoço, dorso, nádegas e genitália) e o padrão evolutivo (múltiplos estágios de cor/evolução indicam episódios recorrentes).