O que decide a resposta

"IMC = 14,7 kg/m²; pressão arterial = 80 x 60 mmHg; frequência cardíaca = 55 bpm", somados a "desmaio durante prática de exercício físico" e "alterações no segmento ST e na onda T". Nosso paciente preenche critérios formais de instabilidade clínica e desnutrição grave em vigência de anorexia nervosa, o que impõe internação em leito clínico/hospitalar geral para suporte e estabilização de risco de vida iminente.

Raciocínio clínico

O quadro de restrição alimentar intensa, distorção da imagem corporal ("ainda quer perder peso" com 39 kg), emagrecimento maciço (30 kg em 10 meses) e amenorreia secundária fecha o diagnóstico de anorexia nervosa.

A definição do local de tratamento depende da estabilidade orgânica:

• –Ambulatório/CAPS: indicado apenas para casos leves a moderados, sem repercussão hemodinâmica ou metabólica grave e com rede de apoio presente.
• –Enfermaria psiquiátrica: indicada para recusa alimentar grave ou risco de suicídio, desde que o paciente esteja clinicamente estável. A enfermaria psiquiátrica tradicional não possui estrutura para monitorização eletrocardiográfica contínua, reposição hidroeletrolítica venosa complexa ou protocolo de prevenção de síndrome de realimentação.
• –Enfermaria de clínica médica: necessária quando há critérios de internação hospitalar de urgência (IMC < 15 kg/m², hipotensão com PAS < 90 mmHg, bradicardia, síncope e alterações eletrocardiográficas). A prioridade absoluta aqui é a estabilização hemodinâmica e metabólica.

Por que acontece

A inanição grave e a depleção de estoques de glicogênio e gordura geram atrofia miocárdica e disautonomia com predomínio vagal (bradicardia e hipotensão). Paralelamente, os distúrbios hidroeletrolíticos (como hipocalemia e hipomagnesemia) induzem instabilidade elétrica miocárdica, manifestada por alterações de repolarização ventricular no ECG e risco elevado de arritmias ventriculares fatais e parada cardiorrespiratória.

Conduta

Internação hospitalar imediata em enfermaria de clínica médica, com monitorização cardíaca contínua, correção lenta e criteriosa de distúrbios hidroeletrolíticos e introdução cautelosa da dieta para evitar a síndrome de realimentação (American Psychiatric Association - APA 2023).

Não realizar realimentação calórica plena imediata: a infusão rápida de carboidratos deflagra pico de insulina, captação celular maciça de fósforo, magnésio e potássio, culminando em hipofosfatemia grave, arritmias e insuficiência cardíaca aguda.

Como isso cai nas provas

Transtornos alimentares costumam ser cobrados em dois cenários principais: diagnóstico diferencial sindrômico ou indicação precisa do nível de assistência (ambulatorial vs. hospitalar).

• –Anorexia nervosa vs. Bulimia nervosa: o grande discriminador é o baixo peso / IMC reduzido. Na anorexia há sempre restrição calórica levando a peso significativamente baixo (IMC < 18,5 kg/m²); na bulimia, o paciente apresenta episódios de compulsão seguidos de purgação, mas mantém peso normal ou sobrepeso.
• –Internação psiquiátrica vs. Internação clínica: o discriminador é a instabilidade clínica. Presença de IMC < 15 kg/m², PAS < 90 mmHg, FC < 50 bpm, arritmia/alteração no ECG, síncope ou distúrbio eletrolítico exige enfermaria clínica/CTI antes da psiquiatria.