O que decide a resposta

"Há 2 dias teve uma relação sexual desprotegida com um cliente que se recusou a usar camisinha." A exposição de risco ocorreu há aproximadamente 48 horas, situando-se dentro da janela de até 72 horas para o início da profilaxia pós-exposição (PEP). Como a paciente mantém risco contínuo acrescido, a profilaxia pré-exposição (PrEP) está indicada, mas deve ser iniciada imediatamente após o término do ciclo de PEP de 28 dias.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta duas demandas preventivas distintas: uma urgência pontual e uma indicação profilática de longo prazo.

A primeira prioridade é o evento agudo. A relação sexual anal receptiva desprotegida há 48 horas impõe risco iminente de infecção. A indicação mandatória é a PEP, que deve ser iniciada após a realização de teste rápido para descartar infecção pré-existente por HIV e rastrear outras ISTs, como sífilis e hepatites virais.

A segunda demanda é a vulnerabilidade crônica (mulher trans, profissional do sexo, sexo anal receptivo desprotegido frequente), que preenche todos os critérios para PrEP. Contudo, não se inicia PrEP durante uma janela de PEP nem se prescrevem ambas simultaneamente: a transição para PrEP é programada para o término dos 28 dias de PEP, mediante nova testagem negativa para HIV.

Por que acontece

Após a inoculação mucosal do HIV, o vírus leva cerca de 48 a 72 horas para se disseminar dos tecidos locais para os linfonodos regionais e a corrente sanguínea. A PEP atua bloqueando a replicação viral inicial com esquema antirretroviral tríplice potente durante 28 dias, impedindo o estabelecimento do reservatório viral definitivo.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de PEP e PrEP do Ministério da Saúde:

• –Realizar teste rápido para HIV, sífilis e hepatites B e C no acolhimento imediato.
• –Com teste rápido para HIV não reagente, prescrever PEP por 28 dias: Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg associados a Dolutegravir (DTG) 50 mg, uma vez ao dia.
• –Programar o término da PEP (D28) com novo teste rápido de HIV para transição imediata para a PrEP oral diária (TDF + Entricitabina ou Lamivudina), além de atualizar a vacinação para hepatite B e HPV.

O que NÃO fazer: prescrever PrEP isolada diante de exposição aguda < 72 h (esquema com apenas duas drogas não é profilaxia de resgate pós-exposição) e nunca associar PEP e PrEP concomitantemente.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como questão de conduta prática na atenção primária ou pronto atendimento, explorando a transição entre as modalidades de prevenção combinada.

As principais confusões conceituais:

• –PEP versus PrEP de início imediato: o discriminador é a presença de exposição de risco ≤ 72 horas. Havendo evento agudo na janela, a prioridade absoluta é a PEP; a PrEP só entra após completar o ciclo.
• –Janela de início da PEP: o limite estrito é de 72 horas. Se o contato tiver ocorrido há ≥ 4 dias (> 72 h), a PEP perde a eficácia e não está indicada; parte-se para testagem e programação de PrEP ou seguimento sorológico.