Paciente de 20 anos, sexo masculino, vítima de colisão "automóvel a muro", sem cinto de segurança, é atendido ainda na cena pelo Serviço Móvel de Atendimento de Urgência (SAMU). Exame físico: paciente torporoso; saturação de O₂ de 60%, em ar ambiente; frequência respiratória de 28 irpm; frequência cardíaca de 112 bpm; pressão arterial de 90 x 50 mmHg. Desvio da traqueia para a direita, turgência de veias jugulares, hipofonese de bulhas cardíacas e diminuição acentuada do murmúrio vesicular à esquerda. Qual é a conduta adequada no atendimento pré-hospitalar?
A hipotensão decorre de restrição mecânica ao retorno venoso por compressão das veias cavas (choque obstrutivo), e não de hipovolemia primária; volume sem descompressão não resolve o quadro.
A via aérea não tem obstrução anatômica alta; a causa da hipóxia e do choque é o colapso pulmonar e mediastinal, exigindo descompressão torácica prévia a qualquer manobra cirúrgica de via aérea.
O desvio de traqueia e a assimetria do murmúrio vesicular fecham pneumotórax hipertensivo, e não tamponamento cardíaco isolado, tornando a pericardiocentese ineficaz e inadequada aqui.
A toracocentese descompressiva imediata alivia a hipertensão intrapleural, restabelece o retorno venoso e a ventilação, sendo o procedimento de emergência salvador de vida no pré-hospitalar.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Pneumotórax no Trauma
O que decide a resposta
"Desvio da traqueia para a direita, turgência de veias jugulares, hipofonese de bulhas cardíacas e diminuição acentuada do murmúrio vesicular à esquerda" em paciente com hipotensão (`PA 90 × 50 mmHg`) e hipoxemia grave (`SpO₂ 60%`).
O conjunto de choque com turgência jugular e murmúrio abolido unilateralmente fecha o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo à esquerda, cuja conduta imediata e salvadora de vida é a descompressão torácica (toracocentese).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro clássico de choque obstrutivo pós-trauma contuso de alta energia.
A presença de turgência jugular e hipotensão coloca na mesa os dois grandes vilões obstrutivos do trauma torácico:
- –Tamponamento cardíaco: explicaria a turgência e as bulhas hipofonéticas (tríade de Beck), mas manteria o murmúrio vesicular simétrico e a traqueia na linha média.
- –Pneumotórax hipertensivo: explica a assimetria auscultatória marcante (murmúrio diminuído à esquerda) e o desvio contralateral da traqueia (para a direita). A hipofonese de bulhas aqui decorre do desvio mediastinal e da interposição de ar.
Diante do pneumotórax hipertensivo no ambiente pré-hospitalar, a prioridade absoluta é aliviar a pressão intratorácica imediatamente para restabelecer o débito cardíaco.
Por que acontece
A lesão pulmonar cria um mecanismo de válvula unidirecional: o ar entra na cavidade pleural a cada inspiração e não consegue sair. O acúmulo contínuo de ar sob tensão desvia o mediastino para o lado oposto e comprime a veia cava inferior e superior, colapsando o retorno venoso e gerando choque obstrutivo imediato.
Conduta
Toracocentese descompressiva com agulha de grosso calibre (14G a 16G) imediatamente, segundo o ATLS (11ª edição, 2025), preferencialmente no 5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e a linha axilar média (ou no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular). A descompressão com agulha converte o quadro em um pneumotórax simples até que a drenagem pleural tubular definitiva em selo d'água seja realizada no hospital.
O que NÃO fazer: NUNCA solicitar radiografia de tórax ou atrasar a descompressão para exames complementares. O diagnóstico é puramente clínico e a demora leva à parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso (AESP).
Como isso cai nas provas
O pneumotórax hipertensivo aparece quase sempre como emergência clínica que exige intervenção imediata antes de exames de imagem. Suas principais confusões são:
- –Tamponamento cardíaco: também tem choque e turgência jugular, mas o discriminador é o murmúrio vesicular preservado e traqueia centrada.
- –Hemotórax maciço: também tem murmúrio abolido unilateral e choque, mas o discriminador é a macicez à percussão e jugulares tipicamente colabadas (choque hipovolêmico por perda de sangue).
Para memorizar
- –Hipotensão + jugulares túrgidas + MV abolido unilateral + desvio de traqueia = pneumotórax hipertensivo
- –Diagnóstico puramente clínico — NUNCA esperar raio-X
- –Conduta no pré-hospitalar: toracocentese descompressiva de alívio imediata
- –Sítio preferencial ATLS: 5º EIC entre linha axilar anterior e média (ou 2º EIC na linha hemiclavicular)
- –Conduta definitiva: drenagem de tórax em selo d'água
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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