Uma secundigesta, com história prévia de prematuridade, chega à consulta de pré-natal assintomática, trazendo resultado de ultrassonografia de 22 semanas, o qual revela feto vivo, com exame morfológico normal e com colo uterino medindo 20 mm. Nesse caso, a conduta médica mais adequada é indicar
A cerclagem uterina profilática/eletiva é reservada para insuficiência istmocervical típica (história de perdas gestacionais recorrentes de 2º trimestre sem contrações). No achado isolado de colo curto no rastreio morfológico, a primeira linha de intervenção medicamentosa é a progesterona vaginal.
A nifedipina é um tocolítico usado exclusivamente na fase aguda do trabalho de parto prematuro estabelecido, por no máximo 48 horas, para permitir a ação do corticoide e/ou transferência materna. Não tem papel profilático crônico.
A corticoterapia antenatal com betametasona tem indicação na iminência de parto prematuro entre 24 e 34 semanas para redução de morbimortalidade neonatal (especialmente síndrome do desconforto respiratório). Não deve ser usada em pacientes assintomáticas sem trabalho de parto ativo.
A progesterona micronizada por via vaginal (100 a 200 mg/dia) iniciada precocemente e mantida até 36 semanas reduz significativamente a incidência de parto pré-termo recorrente em gestantes com antecedente e colo medindo < 25 mm.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Prevenção da Prematuridade
O que decide a resposta
"História prévia de prematuridade" somada a "colo uterino medindo 20 mm" em paciente assintomática com 22 semanas. Em gestante com antecedente de parto prematuro espontâneo e colo curto (< 25 mm) no segundo trimestre, a medida farmacológica de primeira escolha para reduzir a recorrência é a progesterona natural por via vaginal, mantida até 36 semanas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem dois fatores que aumentam o risco de novo parto pré-termo: antecedente pessoal de prematuridade e colo uterino encurtado (medindo 20 mm, contra o ponto de corte de normalidade de ≥ 25 mm entre 18 e 24 semanas).
O que mais poderia ser feito e por que descartamos?
- –Cerclagem uterina: é indicada em casos de incompetência istmocervical clássica (história de perdas gestacionais indolores de segundo trimestre) ou reservada para falha da progesterona com colo em encurtamento progressivo (< 10-15 mm) ou dilatação precoce.
- –Tocólise (nifedipina): é tratamento de fase aguda do trabalho de parto prematuro já instalado (contrações regulares associadas a modificação cervical) com o objetivo de adiar o parto por 48 horas para corticoterapia, não sendo usada como manutenção ou profilaxia ambulatorial em paciente assintomática.
- –Corticoterapia (betametasona): indicada apenas na iminência de parto prematuro entre 24 e 34 semanas (janela de até 7 dias antes do nascimento), nunca como prevenção de longo prazo.
Por que acontece
A progesterona atua mantendo a quiescência miometrial por inibir a síntese de citocinas inflamatórias, a formação de junções comunicantes (gap junctions) entre as células do miométrio e a degradação de colágeno na matriz extracelular do colo uterino, impedindo seu apagamento precoce.
Conduta
Segundo a FEBRASGO (2021) e o Ministério da Saúde, prescrever progesterona micronizada natural 200 mg/dia por via vaginal (ou progesterona natural em gel), administrada à noite, com início imediato e manutenção até 36 semanas de gestação.
O que NÃO fazer:
- –Não indicar tocólise profilática com nifedipina (contraindicada para uso crônico, sem benefício em prolongar a gravidez).
- –Não prescrever betametasona ambulatorial de rotina para gestante assintomática.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como conduta profilática ambulatorial vs. conduta aguda no trabalho de parto prematuro (TPP). Duas confusões recorrentes:
- –Prevenção secundária com progesterona vs. Trabalho de parto prematuro em atividade: na prevenção a paciente está assintomática com colo curto (conduta: progesterona vaginal); no TPP ativo há contrações regulares + dilatação/apagamento (conduta: internação, corticoterapia antenatal e tocólise por 48 horas).
- –Cerclagem uterina vs. Progesterona: a cerclagem tem indicação precisa para história clássica de perda gestacional de 2º trimestre indolor/recorrente (incompetência istmocervical) ou refratariedade documentada; para colo curto diagnosticado ao ultrassom, a progesterona é a base do tratamento.
Para memorizar
- –Ponto de corte para colo curto no ultrassom transvaginal (18 a 24 semanas): < 25 mm
- –Paciente assintomática com colo curto / histórico de parto prematuro = Progesterona natural vaginal até 36 semanas
- –Tocólise (nifedipina) = apenas no TPP agudo por 48 horas para realizar corticoide, nunca como uso contínuo
- –Betametasona = acelera maturidade pulmonar se risco iminente de parto entre 24 e 34 semanas, com efeito ótimo em 48 h a 7 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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