Um adolescente de 16 anos procura atendimento hospitalar com quadro de epigastralgia, náuseas e vômitos importantes há 4 dias, sendo internado para investigação. Ele foi submetido, há 2 meses, à cirurgia bariátrica tipo gastrectomia vertical, por obesidade mórbida, e apresentou, no pós-operatório, rápida perda de peso. O exame abdominal não apresenta alterações à inspeção, sinais de peritonite e de ascite ausentes. Considerando-se esses dados clínicos e os riscos de complicações e de doenças disabsortivas após esse tipo de cirurgia, assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável e o exame complementar a ser solicitado.
A rápida perda de peso após cirurgia bariátrica aumenta drasticamente o risco de colelitíase por supersaturação da bile e estase vesicular. A ultrassonografia de abdome é o exame de primeira linha, com acurácia excelente e sem radiação.
O exame físico não descreve abaulamento ou massa na parede abdominal, e a radiografia simples de abdome tem baixa sensibilidade tanto para avaliação de defeitos da parede quanto para a etiologia da dor.
O Dumping é mais característico de procedimentos com exclusão pilórica (como o bypass gástrico), cursa com sintomas vasomotores associados e seu diagnóstico é eminentemente clínico (escore de Sigstad), não requerendo dosagem de gordura ou pH fecal.
Embora o refluxo possa piorar após o sleeve, a história aguda de 4 dias de dor importante associada à rápida perda de peso aponta prioritariamente para litíase biliar.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia da Obesidade › Complicações e Seguimento Pós-bariátrico
O que decide a resposta
"Submetido, há 2 meses, à cirurgia bariátrica tipo gastrectomia vertical (...) e apresentou, no pós-operatório, rápida perda de peso." O emagrecimento acelerado nos primeiros meses pós-bariátrica é o principal fator de risco para a formação de cálculos biliares, tornando a colelitíase sintomática a principal hipótese para o quadro agudo de dor epigástrica e vômitos, sendo a ultrassonografia abdominal o exame padrão-ouro para confirmação.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta epigastralgia associada a náuseas e vômitos 2 meses após um sleeve gástrico (gastrectomia vertical). O exame físico inocente (sem peritonite) afasta abdome agudo perfurativo precoce (como fístula da linha de grampos, cujo pico ocorre nas primeiras semanas).
O que mais poderia ser?
- –Hérnia incisional: causaria abaulamento palpável ou sinais de obstrução intestinal mecânica evidente, e o exame confirmatório inicial de escolha seria a tomografia computadorizada, não a radiografia simples.
- –Síndrome de Dumping: é muito mais comum no bypass gástrico em Y de Roux devido à perda da barreira pilórica, cursa com sintomas vasomotores e gastrointestinais pós-prandiais imediatos/tardios e tem diagnóstico essencialmente clínico.
- –Esofagite/estenose: embora o refluxo gastroesofágico seja frequente após a gastrectomia vertical, a combinação de rápida perda ponderal recente com dor aguda/subaguda em andar superior aponta primariamente para litíase biliar.
Por que acontece
A mobilização rápida de tecido adiposo satura a bile com colesterol livre, enquanto o jejum e a restrição calórica acentuada reduzem a liberação de colecistoquinina (CCK), gerando hipomotilidade vesicular e estase biliar. Esse ambiente é ideal para a nucleação e formação acelerada de cálculos de colesterol.
Conduta
O método propedêutico inicial de escolha é a ultrassonografia de abdome superior, que possui sensibilidade e especificidade superiores a 95% para colelitíase.
Confirmada a litíase vesicular sintomática, a conduta definitiva é a colecistectomia videolaparoscópica. Se houver suspeita de coledocolitíase associada (alteração de enzimas canaliculares ou dilatação de via biliar), investiga-se com colangiorressonância ou ecoendoscopia antes da intervenção.
Na profilaxia, as diretrizes da ASMBS e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões indicam o uso de ácido ursodesoxicólico (300 a 600 mg/dia) por 6 meses no pós-operatório em pacientes que não retiraram a vesícula previamente.
Como isso cai nas provas
As bancas adoram cobrar o rastreio e diagnóstico diferencial das complicações pós-operatórias separando as técnicas restritivas (sleeve) das mistas (bypass). Dois diferenciais frequentes:
- –Hérnia interna: típica do bypass gástrico em Y de Roux (espaço de Petersen ou defeito mesentérico); extremamente rara no sleeve, que não mexe no mesentério.
- –Deficiências nutricionais graves (ferro, B12, cobre): são a regra nas técnicas disabsortivas/mistas (bypass), enquanto o sleeve preserva o trânsito duodenal e apresenta menor incidência de desnutrição proteico-calórica e micronutrientes.
Para memorizar
- –Pós-bariátrica com rápida perda de peso + dor epigástrica/hipocôndrio direito = pensar em colelitíase
- –Exame padrão-ouro inicial para colelitíase = ultrassonografia de abdome
- –Mecanismo: bile supersaturada de colesterol + hipomotilidade vesicular
- –Profilaxia farmacológica pós-operatória: ácido ursodesoxicólico por 6 meses
- –Sleeve gástrico não tem espaço para hérnia interna (não há transposição de alças)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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