Uma mulher de 50 anos vai a uma consulta na unidade básica de saúde referindo sangramento vaginal contínuo de baixo volume há 2 meses, exacerbado há 20 dias. Em menopausa há 4 anos, sem uso de terapia de reposição hormonal, é hipertensa compensada, sem outras comorbidades. Ao exame físico, eutrófica, sem alterações. Considerando que nesse caso a principal hipótese diagnóstica é uma causa estrutural, qual exame complementar deve ser solicitado para essa paciente?
Provas de coagulação investigam coagulopatias (o "C" do grupo COEIN), que são causas não estruturais de sangramento, raras como causa primária isolada na pós-menopausa.
A dosagem de prolactina avalia hiperprolactinemia e anovulação no menacme, não tendo indicação para investigar causas anatômicas/estruturais em mulher na pós-menopausa.
A ultrassonografia pélvica/transvaginal é o método de imagem de escolha para avaliar o miométrio e a espessura endometrial na suspeita de causas estruturais (pólipos, miomas, hiperplasia ou câncer de endométrio).
A dosagem de hormônios tireoidianos pesquisa disfunção ovulatória endócrina na idade fértil, não sendo o método para diagnosticar alterações estruturais do trato reprodutivo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Em menopausa há 4 anos, sem uso de terapia de reposição hormonal... principal hipótese diagnóstica é uma causa estrutural". Diante de sangramento na pós-menopausa, o exame inicial obrigatório é a ultrassonografia pélvica (transvaginal), que avalia a anatomia uterina e mede a espessura da linha endometrial.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento uterino anormal na pós-menopausa. Pela classificação PALM-COEIN da FIGO, as causas dividem-se em estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada).
O enunciado direciona especificamente para uma causa estrutural. O primeiro passo diagnóstico não invasivo para rastrear alterações anatômicas no trato genital feminino — como pólipos, miomas submucosos ou espessamento endometrial suspeito de neoplasia — é o exame de imagem da pelve.
Exames laboratoriais sistêmicos (coagulograma, prolactina, TSH) avaliam causas não estruturais (COEIN) e têm indicação principal no menacme, não sendo a abordagem de primeira linha na investigação de causas estruturais na menopausa.
Por que acontece
Na pós-menopausa, a ausência de estímulo estrogênico fisiológico gera um endométrio atrófico (linha endometrial fina). Quando há sangramento por pólipo, hiperplasia ou adenocarcinoma de endométrio, a proliferação tecidual focal ou difusa altera a arquitetura e aumenta a espessura endometrial, achado facilmente detectado pelo ultrassom.
Conduta
A conduta inicial recomendada pela FEBRASGO e pelo ACOG é a ultrassonografia transvaginal.
Na mulher na pós-menopausa sem terapia hormonal, o ponto de corte para o eco endometrial é ≤ 4 mm. Se a espessura for > 4 mm ou houver lesão focal/irregularidade, a conduta mandatória é a avaliação histopatológica, preferencialmente por histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida (ou biópsia por aspiração com cureta de Pipelle).
Não se deve solicitar painéis hormonais ou hemostáticos extensos antes de afastar causas estruturais e neoplasia endometrial no sangramento pós-menopausa.
Como isso cai nas provas
O sangramento pós-menopausa costuma aparecer como questão direta de propedêutica inicial ou na definição de conduta frente ao laudo ultrassonográfico. Confusões comuns:
- –Atrofia endometrial vs Câncer de endométrio / Hiperplasia: a atrofia é a causa mais comum de sangramento pós-menopausa, mas apresenta eco endometrial fino (≤ 4 mm); espessamento endometrial (> 4 mm sem TRH) impõe afastar malignidade via biópsia.
- –Investigação estrutural (PALM) vs Investigação não estrutural (COEIN): dosagens hormonais (TSH, prolactina) e coagulograma investigam disfunção ovulatória e hemostática na idade reprodutiva; alterações anatômicas exigem método de imagem (ultrassonografia).
Para memorizar
- –Sangramento pós-menopausa = afastar câncer de endométrio
- –Primeiro exame: ultrassonografia transvaginal/pélvica
- –Espessura endometrial de corte sem TRH: > 4 mm exige biópsia endometrial
- –Padrão-ouro para biópsia endometrial: histeroscopia com biópsia dirigida
- –Causas estruturais (PALM) são avaliadas por imagem, não por exames hormonais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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