O que decide a resposta

"Ao toque bimanual, o útero apresenta consistência amolecida, volume aumentado e os orifícios externo e interno do colo uterino estão dilatados de 1 para 2 cm." A presença de sangramento com colo uterino pérvio/dilatado na primeira metade da gestação define, de forma categórica, o aborto inevitável (ou em curso), independentemente da presença de embrião com vitalidade mantida ao ultrassom naquele momento.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento de primeiro trimestre associado a cólicas. Diante desse cenário, a primeira encruzilhada semiológica é a avaliação do colo uterino:

• –Colo fechado com concepto viável: ameaça de abortamento.
• –Colo aberto/pérvio: o processo de expulsão já se iniciou e a perda gestacional é irreversível, caracterizando o aborto inevitável.

O que elimina os outros diagnósticos diferenciais?

Na ameaça de aborto, o sangramento e as cólicas podem existir e o embrião é viável, porém o orifício interno do colo está invariavelmente fechado.

No aborto incompleto, parte dos restos ovulares já foi eliminada e a ultrassonografia revelaria eco endometrial espessado e heterogêneo, sem o saco gestacional íntegro com embrião tópico.

No aborto retido, o colo permanece fechado e o embrião medindo ≥ 7 mm não apresenta atividade cardíaca, ou há saco gestacional anembrionado com diâmetro médio ≥ 25 mm.

Por que acontece

A contratilidade uterina aumentada promove a dilatação cervical precoce com perda da competência mecânica do colo e descolamento coriodecidual. Uma vez dilatado o orifício interno, a ruptura das membranas e a expulsão do conteúdo uterino tornam-se inevitáveis, mesmo que o embrião ainda mantenha atividade cardíaca transitória no momento do exame.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO e do Ministério da Saúde, no aborto inevitável a conduta consiste no esvaziamento uterino ou na conduta medicamentosa:

• –Esvaziamento cirúrgico preferencial por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) ou vácuo-aspiração elétrica, reservando a curetagem uterina para indisponibilidade da AMIU.
• –Alternativa medicamentosa: Misoprostol 800 µg por via vaginal ou sublingual.
• –Sempre checar a tipagem sanguínea materna: se a paciente for Rh negativo e não sensibilizada (Coombs indireto negativo), administrar imunoglobulina anti-D (300 µg ou 120 µg se < 12 semanas) nas primeiras 72 horas para prevenir a aloimunização Rh.

Não se deve prescrever repouso ou progestagênios com o intuito de "segurar" a gestação, pois com o orifício interno pérvio o quadro é irreversível e o atraso no esvaziamento eleva o risco de hemorragia grave e infecção intrauterina.

Como isso cai nas provas

O tema sangramento da primeira metade da gestação costuma aparecer em formato de diagnóstico diferencial direto baseado no tripé: estado do colo uterino, presença de concepto viável e achados ultrassonográficos. Confusões clássicas:

• –Ameaça de aborto: o discriminador absoluto é o orifício interno do colo fechado, enquanto no aborto inevitável o colo está pérvio.
• –Aborto retido: o discriminador é a ausência de BCF em embrião ≥ 7 mm com colo fechado, ao passo que no aborto inevitável o colo está aberto e o concepto pode ou não ter batimentos.
• –Gravidez ectópica: o discriminador é a cavidade uterina vazia na ultrassonografia associada à massa anexial ou dosagem de beta-hCG acima da zona discriminatória (1.500-2.000 mUI/mL), sem colo pérvio.