Uma mulher de 45 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica há menos de 1 ano, vai à consulta de acompanhamento no centro de saúde. Durante a consulta, são observados edema e piora da hipertensão. Em investigação laboratorial, constata a presença de hematúria microscópica persistente com presença de dismorfismo eritrocitário, proteinúria de 1,5 g/24 horas e albumina sérica de 3,6 mg/dL. A paciente é referenciada ao nefrologista que indicou a realização de biópsia renal. Assinale a alternativa que apresenta a síndrome clínica reportada e um possível diagnóstico compatível com o quadro.
A amiloidose renal cursa tipicamente com síndrome nefrótica (proteinúria maciça ≥ 3,5 g/24h e hipoalbuminemia), e a paciente apresenta síndrome nefrítica com proteinúria subnefrótica (1,5 g/24h).
O achado de dismorfismo eritrocitário, proteinúria subnefrótica (1,5 g/24h) e piora pressórica caracteriza a síndrome nefrítica, cujo protótipo primário mais comum no adulto é a nefropatia por IgA.
A nefropatia membranosa é uma clássica causa de síndrome nefrótica no adulto, e não de síndrome nefrítica.
A doença de lesões mínimas manifesta-se tipicamente com síndrome nefrótica pura (sem dismorfismo ou hipertensão importante), sendo a principal causa de síndrome nefrótica em crianças.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
O que decide a resposta
"Hematúria microscópica persistente com presença de dismorfismo eritrocitário, proteinúria de 1,5 g/24 horas" associada a "piora da hipertensão". A presença de dismorfismo eritrocitário (sangramento glomerular) e proteinúria em faixa subnefrótica (< 3,5 g/24h) define síndrome nefrítica (sedimento nefrítico ativo). Entre as etiologias listadas, a nefropatia por IgA é a causa clássica de padrão nefrítico, enquanto as demais são etiologias prototípicas de síndrome nefrótica.
Raciocínio clínico
O primeiro passo diante de uma glomerulopatia é separar o padrão nefrítico do nefrótico.
A paciente apresenta hipertensão, edema, hematúria com dismorfismo eritrocitário e proteinúria de 1,5 g/24h. A proteinúria não atinge o limiar de 3,5 g/24h e não há hipoalbuminemia grave, o que afasta síndrome nefrótica e confirma a síndrome nefrítica (ou sedimento urinário nefrítico persistente).
Definida a síndrome nefrítica, analisamos as causas compatíveis:
- –A nefropatia membranosa, a doença de lesões mínimas e a amiloidose renal manifestam-se tipicamente com síndrome nefrótica (proteinúria maciça, hipoalbuminemia importante, anasarca e dislipidemia).
- –A nefropatia por IgA (Doença de Berger) é a glomerulopatia primária mais comum no mundo e manifesta-se predominantemente com hematúria glomerular (microscópica persistente ou macroscópica recorrente), proteinúria subnefrótica e hipertensão.
Por que acontece
Na nefropatia por IgA, há deposição mesangial de imunocomplexos de IgA1 galactose-deficiente, gerando proliferação celular e quebra da barreira mecânica glomerular. As hemácias sofrem deformação mecânica e osmótica ao atravessar essas fendas na membrana basal, originando o dismorfismo eritrocitário. A retenção hidrossalina secundária à inflamação glomerular deflagra edema e hipertensão arterial.
Conduta
Conforme a diretriz internacional KDIGO 2024 para Glomerulonefrites, a base do manejo da nefropatia por IgA com proteinúria > 0,5 g/24h é a terapia de suporte otimizada:
- –Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona com IECA ou BRA titulado até a dose máxima tolerada, associado a inibidor de SGLT2 e controle pressórico estrito (pressão arterial sistólica alvo < 120 mmHg).
- –Se a proteinúria persistir ≥ 0,75 a 1,0 g/24h após pelo menos 3 meses de terapia de suporte máxima em paciente com alto risco de progressão, avalia-se imunossupressão (como corticoterapia sistêmica ou budesonida de liberação ileal direcionada).
O que não fazer: iniciar imunossupressão empírica antes de confirmar o diagnóstico por biópsia renal ou sem antes tentar a otimização com IECA/BRA.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre as grandes síndromes glomerulares e suas etiologias costuma ser cobrada por exclusão direta das seguintes associações:
- –Síndrome Nefrótica vs. Nefrítica: o discriminador objetivo é a proteinúria de 24 horas (corte em ≥ 3,5 g/24h para nefrótica) e a presença de dismorfismo eritrocitário / cilindros hemáticos (marca registrada do sedimento nefrítico).
- –Nefropatia por IgA vs. GNPE: na nefropatia por IgA a hematúria é sincrônica a infecções respiratórias (1 a 2 dias de intervalo) e o complemento sérico é normal; na GNPE, há período de latência de 1 a 3 semanas após faringoamigdalite (ou 2 a 6 semanas após piodermite) e o C3 está consumido.
Para memorizar
- –Dismorfismo eritrocitário + proteinúria < 3,5 g/24h = Síndrome Nefrítica
- –Proteinúria ≥ 3,5 g/24h + hipoalbuminemia = Síndrome Nefrótica
- –Nefropatia por IgA: principal causa primária de hematúria glomerular no adulto; complemento normal
- –Doença de lesões mínimas, nefropatia membranosa e amiloidose: causas de síndrome nefrótica
- –Primeira linha na nefropatia por IgA: IECA ou BRA em dose máxima tolerada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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