O que decide a resposta

"Febre alta (39 °C) de início abrupto [...] mialgia e poliartralgia leve sem rigidez articular, astenia, dor atrás dos olhos sem conjuntivite, associada a manchas eritematosas na pele."

A tríade de febre alta de início súbito, dor retro-orbitária e mialgia predominante sobre a artralgia (que aqui é descrita como leve e sem rigidez ou edema) define a apresentação clássica da dengue, o que a diferencia de imediato das outras arboviroses urbanas.

Raciocínio clínico

Diante de uma síndrome febril aguda exantemática em paciente de área urbana sem histórico de viagem, o diagnóstico diferencial se dá entre as principais arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti:

• –Zika: costuma cursar com febre baixa ou ausente, exantema maculopapular precoce e intensamente pruriginoso, além de hiperemia conjuntival não purulenta bem marcada. Nosso paciente teve febre alta de 39 °C e não apresentou conjuntivite.
• –Chikungunya: tem como marca registrada o acometimento articular intenso, caracterizado por poliartrite simétrica exuberante, dor articular incapacitante e edema com rigidez matinal. Nosso paciente relata apenas poliartralgia leve sem rigidez.
• –Febre amarela: clássica de áreas com transmissão silvestre ou histórico de viagens à mata, cursa com quadro bifásico grave, acometimento hepatorrenal, icterícia e sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura). Não se aplica ao perfil urbano e brando deste caso.

A predominância de mialgia, cefaleia, dor retrocular e febre alta de 3 dias sustenta com precisão o diagnóstico de dengue.

Por que acontece

A replicação inicial do vírus da dengue em células dendríticas e macrófagos gera uma liberação maciça de citocinas pró-inflamatórias (como TNF-α, IL-1 e IL-6), responsável pelo pico febril abrupto e pela mialgia generalizada.

A dor retro-orbitária decorre do acometimento inflamatório da musculatura extraocular e dos tecidos retrobulbares, um dos sítios de tropismo inflamatório marcante da infecção.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2024) para o manejo da dengue:

O paciente encontra-se no 7º dia de doença (3 dias de febre seguidos de 4 dias afebril), momento crítico de transição para a fase de defervescência, onde há maior risco de instalação de choque por extravasamento plasmático. A conduta imediata consiste em:

• –Pesquisa ativa de sinais de alarme (dor abdominal intensa/contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural, sangramento de mucosa, letargia, hepatomegalia > 2 cm, aumento progressivo do hematócrito).
• –Classificação de risco em estadiamento (Grupos A a D). Na ausência de sinais de alarme, sangramentos espontâneos ou comorbidades (Grupo A), prescrever hidratação oral vigorosa (60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral e 2/3 com líquidos caseiros).
• –Uso exclusivo de analgésicos e antitérmicos simples (dipirona ou paracetamol).

O que NÃO fazer: nunca prescrever anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (AAS), pelo risco de disfunção plaquetária e agravamento de sangramentos.

Como isso cai nas provas

As arboviroses costumam ser cobradas em painéis diferenciais entre si, onde cada doença traz um discriminador patognomônico no enunciado:

• –Dengue vs Zika: o discriminador é a intensidade da febre e a conjuntivite. Dengue cursa com febre alta e dor retro-ocular sem conjuntivite; Zika cursa com febre baixa/ausente, exantema muito pruriginoso e conjuntivite não exsudativa.
• –Dengue vs Chikungunya: o discriminador é o acometimento articular. Dengue dá mialgia difusa e artralgia leve sem flogose; Chikungunya dá poliartrite exuberante, bilateral, simétrica e incapacitante, com edema e rigidez articular.
• –Dengue vs Febre Amarela: o discriminador é a epidemiologia e o sinal de Faget (bradicardia relativa na vigência de febre alta), acompanhado de icterícia e disfunção hepatorrenal.