O que decide a resposta

"Uma paciente de 55 anos, histerectomizada, vai à consulta referindo sintomas climatéricos intensos há 2 anos." A presença de sintomas vasomotores moderados a graves em mulher dentro da janela de oportunidade (< 60 anos de idade e < 10 anos de menopausa) é a principal indicação de terapia hormonal (TH).

O fato de ser histerectomizada define o esquema: utiliza-se estrogênio isolado, sem necessidade de associação com progesterona. A via transdérmica oferece excelente perfil de segurança e previne a perda de massa óssea.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 55 anos, queixa-se de fogachos intensos e não apresenta contraindicações clássicas à TH (como sangramento vaginal inexplicado, neoplasia hormônio-dependente prévia, doença hepática ativa ou evento tromboembólico/cardiovascular prévio). Ela está em plena janela de oportunidade terapêutica.

O passo seguinte é definir a composição da TH:

• –Se a paciente tem útero: estrogênio + progestagênio (a progesterona é obrigatória para evitar hiperplasia e câncer de endométrio).
• –Se a paciente é histerectomizada: estrogênio isolado. Adicionar progesterona em quem não tem endométrio traria apenas o aumento de riscos (como o de câncer de mama e trombose), sem qualquer benefício.

A via transdérmica (adesivo ou gel de estradiol) é amplamente vantajosa por evitar a primeira passagem hepática, minimizando impacto sobre fatores de coagulação, triglicerídeos e pressão arterial, além de conferir proteção contra a osteoporose.

Por que acontece

O estrogênio atua diretamente nos osteoclastos e osteoblastos reduzindo a reabsorção óssea mediada pelo sistema RANK/RANKL e suprimindo citocinas inflamatórias (como IL-1 e IL-6). A sua reposição preserva a densidade mineral óssea e previne fraturas.

Ao mesmo tempo, a administração transdérmica evita a primeira passagem hepática, não estimulando a síntese de globulinas carreadoras nem de fatores pró-trombóticos.

Conduta

Conforme as diretrizes da SOBRAC (Associação Brasileira de Climatério) e da The Menopause Society (2022/2023):

• –Indicação: estrogênio isolado (ex.: 17-beta-estradiol gel 0,5 a 1 mg/dia ou adesivo 25 a 50 µg/dia por via transdérmica) na menor dose eficaz e pelo menor tempo necessário.
• –O que NÃO fazer: prescrever progestagênios para paciente sem útero, nem prescrever moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), como raloxifeno, que não tratam fogachos e podem piorá-los.

Como isso cai nas provas

O tema de Terapia Hormonal no Climatério foca na triagem de indicações, contraindicações e escolha do regime. Três confusões clássicas:

• –Histerectomizada vs. Mulher com útero: quem tem útero intacto exige estrogênio + progesterona; quem é histerectomizada recebe apenas estrogênio (progesterona é contraindicada por agregar risco mamário sem órgão-alvo protetor).
• –SERMs (Raloxifeno) vs. Terapia Hormonal: o raloxifeno trata e previne osteoporose e protege a mama, mas piora os sintomas vasomotores (fogachos); não serve para tratar climatério sintomático.
• –TH e Demência/Alzheimer: a TH iniciada tardiamente (> 65 anos) não previne demência e pode aumentar o risco de declínio cognitivo; não há indicação de TH com a finalidade exclusiva de proteção cognitiva.