O que decide a resposta

"No momento da consulta, o teste rápido para sífilis mostrou-se positivo." O teste rápido é um teste treponêmico. Diante de um teste treponêmico positivo em paciente assintomática (a lesão ulcerada vulvar regrediu espontaneamente há dias), a diretriz exige a realização de um teste não treponêmico (VDRL) para confirmar atividade da doença e estabelecer o título basal para controle de cura.

Raciocínio clínico

Nossa paciente teve um quadro clássico de cancro duro (úlcera única, indolor, de base endurecida e com linfonodomegalia regional) que cicatrizou espontaneamente — história natural da sífilis primária evoluindo para a fase latente.

Ao realizar a triagem na rotina, o teste rápido (treponêmico) veio positivo. Os anticorpos treponêmicos costumam permanecer positivos para o resto da vida (cicatriz sorológica). Por isso, um teste treponêmico positivo isolado em paciente sem lesão ativa não define se o quadro atual é de infecção ativa ou passada já tratada.

Para fechar o diagnóstico de sífilis ativa e ter um parâmetro quantitativo de resposta ao tratamento, é mandatório solicitar o VDRL. Não se solicita outro teste treponêmico (como o FTA-ABS), pois ele também viria positivo e não resolveria a dúvida sobre atividade ou titulação.

Por que acontece

Os testes treponêmicos detectam anticorpos específicos contra o Treponema pallidum, que surgem precocemente e persistem indefinidamente na grande maioria dos indivíduos (memória imunológica).

Já os testes não treponêmicos (como o VDRL) detectam anticorpos anticardiolipina liberados pelo dano tecidual celular da infecção ativa, permitindo quantificação por titulação (ex.: 1:16, 1:32) que sobe na infecção ativa e cai após o tratamento eficaz.

Conduta

Conforme o PCDT de IST do Ministério da Saúde (2022/2023), o algoritmo diagnóstico preconiza que, após um teste treponêmico positivo em paciente assintomático, deve-se realizar um teste não treponêmico quantitativo (VDRL ou RPR).

Se o VDRL for reagente em qualquer titulação nesta paciente não tratada previamente, confirma-se sífilis latente (recente se < 1 ano do cancro, tratada com penicilina benzatina 2,4 milhões UI, dose única; ou tardia/indeterminada se > 1 ano, tratada com 2,4 milhões UI/semana por 3 semanas).

O que NÃO fazer: não se deve iniciar tratamento empírico cego sem colher o VDRL prévio, pois perderíamos a titulação basal indispensável para aferir a queda de 2 titulações (4 vezes) no controle de cura pós-tratamento.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de úlceras genitais e o algoritmo sorológico de sífilis aparecem com frequência em questões de conduta. Os principais diferenciais e discriminadores são:

• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): úlceras múltiplas, dolorosas, de fundo purulento e bordas irregulares, frequentemente com fístula inguinal por orifício único. A sífilis primária dá úlcera indolor, de fundo limpo e bordas endurecidas.
• –Herpes genital: múltiplas vesículas dolorosas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem formando úlceras rasas e confluentes, com pródromos de queimação/parestesia.
• –Cicatriz sorológica vs. Infecção ativa: o teste treponêmico (TR, FTA-ABS, ELISA) fica positivo para sempre; o teste não treponêmico (VDRL/RPR) é o discriminador que titula atividade e guia o seguimento.